定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素的探討

楊應(yīng)乾 向陽 胡軍

定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素的探討

楊應(yīng)乾 向陽 胡軍

目的研究定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體術(shù)后的并發(fā)癥以及相關(guān)因素。方法現(xiàn)收集骨科膝關(guān)節(jié)良惡性骨腫瘤患者共59例， 經(jīng)本院治療之后進(jìn)行隨訪觀察， 觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本院選取的59例患者， 其中并發(fā)癥發(fā)生6例， 發(fā)生率為10.16%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。隨訪：所有59例患者經(jīng)3年隨訪， 其中第1年康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)11例， 占18.64%。結(jié)論經(jīng)過本院的診治， 通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析， 并發(fā)癥的發(fā)生與假體的生存、手術(shù)部位和假體類型相關(guān)， 并且隨訪患者康復(fù)效果評價(jià)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)主要集中在第2年。

腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)?；關(guān)節(jié)假體；并發(fā)癥；相關(guān)因素

人工假體置換重建始于20世紀(jì)70年代末， 至80年代中期所使用的定制型膝關(guān)節(jié)假體（股骨下段假體或脛骨上段假體）， 其關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)是單純鉸鏈?zhǔn)健?0年代中期出現(xiàn)了旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)侥[瘤膝關(guān)節(jié)［1］。目前國內(nèi)外腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體主要使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，它屬于半限制型假體， 該假體具有適度的軸向內(nèi)旋外旋功能，具有矢狀面屈伸功能， 有屈伸和旋轉(zhuǎn)兩個活動面， 內(nèi)翻和外翻活動， 更接近膝關(guān)節(jié)的生理活動， 更加符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)， 因此， 使假體生存率及膝關(guān)節(jié)功能評分明顯提高，患者滿意度較高， 但不容忽視的是， 這種假體治療手術(shù)方式也不可避免一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 如局部感染的發(fā)生、假體松動率較高等缺點(diǎn)［2］。現(xiàn)收集貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科2005～2014年膝關(guān)節(jié)良惡性骨腫瘤病例共59例患者， 對其進(jìn)行資料回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)收集貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科2005～2014年膝關(guān)節(jié)良惡性骨腫瘤患者共59例， 其中男33例， 女26例， 年齡18～46歲， 平均年齡（28.89±7.66）歲， 病程3～18個月。所有患者均通過術(shù)前穿刺病理活檢明確診斷。其中骨肉瘤23例， 骨巨細(xì)胞瘤22例， 軟骨肉瘤12例、骨巨細(xì)胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫2例。根據(jù)Enneking分期ⅡA期10例，ⅡB期49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍Enneking 分期ⅠA、ⅠB、ⅡA 和對化療反應(yīng)較好的ⅡB期腫瘤。②脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘動靜脈未受累， 無病理骨折和彌漫性皮膚浸潤的惡性骨腫瘤。③全身情況和局部軟組織條件良好， 能達(dá)到根治性或廣泛性切除的外科邊界、預(yù)計(jì)局部復(fù)發(fā)率不高于截肢者。④有良好的重建技術(shù)和重建條件， 預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于截肢后安裝的假肢。⑤無轉(zhuǎn)移灶或單發(fā)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)全身化療后可以廣泛切除治愈者。⑥患者及家屬要求保肢， 經(jīng)濟(jì)上有條件并能積極配合治療者。

1.2 方法 假體材料：根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)狀況選擇北京春立正達(dá)科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)假體的骨干部分采用鈦合金， 機(jī)械強(qiáng)度大， 超高分子聚合乙烯墊， 鈦合金墊圈， 具有良好的相容性， 最大屈曲165°， 內(nèi)外旋各10°， 外翻5～7°， 符合下肢力學(xué)要求。所有骨肉瘤患者置換術(shù)前經(jīng)1～2個療程的新輔助化療。術(shù)前影像學(xué)檢查， 未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶；全身骨顯像除膝關(guān)節(jié)周圍外未見其他部位顯影劑的異常濃聚。手術(shù)時(shí)根據(jù)腫瘤在股骨遠(yuǎn)段或者脛骨近段的不同， 選取不同的手術(shù)切口， 然后根據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片、CT及MRI檢查， 參照手術(shù)切除邊緣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估腫瘤的切除范圍， 切除瘤段外正常3～5 cm， 切除完畢之后需進(jìn)行徹底止血， 處理正常的殘留骨面， 按照術(shù)前相應(yīng)的位置定制假體， 并且行各個位置重建。

1.3 術(shù)后隨訪以及評估 所選取的59例患者經(jīng)過門診復(fù)查，第1年的隨訪期為每月隨訪1次， 第2年的隨訪期為3個月隨訪1次， 第3年的隨訪期為半年隨訪1次。隨訪的內(nèi)容主要為：患者的基本生活情況、生活質(zhì)量、患肢的功能， 通過定期拍攝患肢正側(cè)位X光片來評估患者假體周圍是否出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)， 并對患者的臟器官進(jìn)行CT檢查， 查看其是否存在著腫瘤轉(zhuǎn)移。評估患者下肢的功能按照美國的國際骨腫瘤協(xié)會（MSTS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)， 針對其疼痛、心理承受、功能、步態(tài)以及行走等項(xiàng)進(jìn)行康復(fù)效果評估。

2 結(jié)果

隨著影像學(xué)、材料科學(xué)、化療及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 膝關(guān)節(jié)良惡性骨腫瘤行定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低。本院所選取的59例患者，其中并發(fā)癥發(fā)生6例， 發(fā)生率為10.17%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。見表1。隨訪結(jié)果：所有59例患者經(jīng)3年隨訪， 其中第1年康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)11例， 占18.64%。

表1 并發(fā)癥發(fā)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n， %）

3 討論

術(shù)前根據(jù)患者的骨骼特征定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體［3-5］。定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換重建術(shù)由于要徹底切除腫瘤， 而切除的骨組織及關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織，也是導(dǎo)致假體松動的原因之一， 本組病例經(jīng)隨訪， 未發(fā)現(xiàn)一例假體松動。另一方面， 關(guān)節(jié)與假體的生物力學(xué)與平衡機(jī)制、假體的設(shè)計(jì)、材料性能及固定技術(shù)、手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌控也影響手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。如何能充分發(fā)揮定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換在保肢重建的優(yōu)點(diǎn)， 降低其局部感染、假體松動率等并發(fā)癥的發(fā)生， 發(fā)揮其長處， 避免其短處，需要在臨床治療中經(jīng)過長期的患者隨訪， 不斷地探索和總結(jié)，不斷改進(jìn)假體的制作， 力爭能夠?yàn)榕R床治療提供相應(yīng)的理論依據(jù)， 減少膝關(guān)節(jié)定制腫瘤假體置換重建術(shù)后感染、假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

腫瘤假體松動是定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)的主要并發(fā)癥， 該類并發(fā)癥主要發(fā)生在遠(yuǎn)期恢復(fù)過程中， 尤其是在后期隨訪治療中更為常見［8-10］。假體松動可能存在著人為的置換操作因素， 當(dāng)然也有體部較長、軟組織附著的力度不夠等因素， 假體的杠桿效應(yīng)使得骨水泥、假體柄以及骨界面應(yīng)力異常集中。假體使用過程中使用羥基磷石灰進(jìn)行涂抹， 造成軟組織附力長入。另外在腫瘤旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體手術(shù)過程中， 很可能因?yàn)榘l(fā)生感染造成假體更換后發(fā)生并發(fā)癥， 一方面感染與假體的質(zhì)量和材質(zhì)相關(guān)， 另外一方面與假體手術(shù)的無菌操作有關(guān)， 所以選取定制方法可以降低發(fā)生并發(fā)癥的可能［11］。

從本院的研究結(jié)果來看， 本院所選取的59例患者， 其中并發(fā)癥發(fā)生6例， 發(fā)生率為10.17%。其中2例假體周圍感染， 2例假體周圍骨折， 1例切口愈合不良， 1例腘動脈損傷。隨訪評價(jià)結(jié)果顯示：其中第1年康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)12例患者， 占20.34%， 第2年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)37例， 占62.71%， 第3年隨訪康復(fù)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)11例， 占18.64%。

綜上所述， 經(jīng)過本院的診治， 通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析， 并發(fā)癥的發(fā)生與假體的生存、手術(shù)部位和假體類型相關(guān)， 并且隨訪患者康復(fù)效果評價(jià)符合MSTS標(biāo)準(zhǔn)主要集中在第2年。

［1］ 張紹嵐， 劉紅旗， 徐小卒.旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換治療惡性骨腫瘤.中國組織工程研究， 2012， 16（4）:634-637.

［2］ 王海紅， 王立莊， 王金， 等.定制型腫瘤膝關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤中的應(yīng)用體會.生物骨科材料與臨床研究， 2012（5）: 48-50.

［3］ 李亮.關(guān)于各種人工全膝關(guān)節(jié)假體適應(yīng)癥選擇的臨床分析.吉林大學(xué)， 2005.

［4］ 傅佰圣.人工旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在復(fù)雜膝關(guān)節(jié)病變中的臨床應(yīng)用.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 2007.

［5］ 田永昊.定制腫瘤型假體置換術(shù)后假體生存及并發(fā)癥的發(fā)生和原因分析.山東大學(xué)， 2011.

［6］ 荀建軍， 李艷芳.定制腫瘤假體斷裂因素與假體設(shè)計(jì).中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（22）:4131-4133.

［7］ 陳祖星， 胡世平， 徐杰.旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體臨床應(yīng)用21例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志， 2011， 33（4）:52-54.

［8］ 崔學(xué)文， 徐曉峰， 潘鑫， 等.定制腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2009，13（48）:9555-9558.

［9］ 賈永社.髁限制性膝關(guān)節(jié)假體對治療嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形合并脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損的療效觀察.山西醫(yī)科大學(xué)， 2012.

［10］ 劉寧， 趙承斌.鉸鏈?zhǔn)饺リP(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折.中國矯形外科雜志， 2010， 18（1）:49-52.

［11］ 史會明.腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換中髕韌帶重建方法的實(shí)驗(yàn)研究.昆明醫(yī)學(xué)院， 2009.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.048

2014-11-18］

550004 貴陽醫(yī)學(xué)院

向陽