繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)術(shù)中快速甲狀旁腺激素測(cè)定33例臨床分析

韓樹坤

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)術(shù)中快速甲狀旁腺激素測(cè)定33例臨床分析

韓樹坤

目的探討術(shù)中甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法33例患者術(shù)中應(yīng)用甲狀旁腺激素測(cè)定指導(dǎo)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺次全切除術(shù)， 分析患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和血液指標(biāo)變化。結(jié)果術(shù)后30例患者符合手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)， 甲狀旁腺激素恢復(fù)正常， 與術(shù)前相比， 血磷、血鈣均下降（P＜0.01）。結(jié)論術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定指導(dǎo)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)是安全有效的方法。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺激素；手術(shù)

慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism， SHPT）， 是指慢性腎臟病出現(xiàn)腎功能減退時(shí)由于1， 25（OH）2D3減少、高血磷、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的甲狀旁腺激素， 所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損傷的一組臨床綜合征。其升高的PTH加重鈣、磷和骨代謝紊亂， 可引起多系統(tǒng)病變， 與慢性原有腎臟病互為因果構(gòu)成惡性循環(huán)，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來隨著透析患者生存期的延長(zhǎng)， 需要甲狀旁腺切除術(shù)治療SHPT患者數(shù)量明顯增加。傳統(tǒng)甲狀旁腺次全切除手術(shù)是切除了1/2的甲狀旁腺，易造成持續(xù)性和復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能低下。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)行術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定（intraoperative parathyroid hormone assay ， IOPTH）， 在國外已廣泛應(yīng)用于SHPT手術(shù)并取得成功， 國內(nèi)也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。此方法能夠在術(shù)中監(jiān)測(cè)殘留的甲狀旁腺的分泌功能， 可及時(shí)終止手術(shù)， 并避免SHPT患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)或低下。本研究總結(jié)了2012年7月～2014年7月期間遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科收治的SHPT患者33例， 均采用上述方法指導(dǎo)手術(shù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者， 男16例， 女17例， 年齡32～73歲， 平均年齡（45.5±11.8）歲。均行血透， 透析時(shí)間17～160個(gè)月， 平均透析時(shí)間（83.2±52.3）個(gè)月。33例均表現(xiàn)為嚴(yán)重骨痛。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法 適應(yīng)證：①高水平甲狀旁腺激素（iPTH＞800 pg/ml， 正常值10～60 pg/ml， 放射免疫法測(cè)定）。②活性維生素D治療抵抗或無效。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有1個(gè)以上旁腺明顯增大（＞1 cm）。④放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有纖維性骨炎或骨代謝指標(biāo)， 提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨代謝。本組均全身麻醉下行雙側(cè)頸部探查， 依據(jù)先右后左， 自下而上的順序探查甲狀旁腺的所在位置， 行甲狀旁腺次全切除術(shù)。

1.3 IOPTH方法 采集血樣為周圍靜脈血， 抽取3 ml/次置乙二胺四乙酸抗凝管（EDTA試管）中送檢。第一次采血時(shí)間：麻醉后切開皮膚前。所測(cè)得的PTH值為PTH0；第二次采血時(shí)間：最后一個(gè)旁腺次全切除后10 min。所測(cè)得的PTH值為PTH10。PTH10除以PTH0后算得PTH的下降百分比， 即 PTH10/PTH0。PTH化驗(yàn)采用電化學(xué)發(fā)光法， 試劑盒由瑞典羅氏公司提供。檢查時(shí)間約20 min， 正常參考值16～65 pg/ml。

1.4 療效評(píng)定評(píng)價(jià) 參照Seehofer D［1］研究中的IOPTH測(cè)定方法及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①PTH10≤150 pg/ml；②PTH10/PTH0≤30%。符合上述其中一條即終止手術(shù)。測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的PTH、血鈣及血磷指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者中的3例IOPTH比＞30%， 其余均符合上述標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)成功率為90.9%。在成功手術(shù)的30例中， PTH0 621.8～3875.0 pg/ml， 平均（1886.3±1264.6）pg/ml， PTH10 154.3～1013.0 pg/ml， 平均（421.8±242.6）pg/ml。PTH10/PTH0為（15.8± 5.26）%（＜30%）。30例手術(shù)成功患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的PTH、血鈣、血磷變化見表1。

表1 30例手術(shù)成功患者術(shù)前術(shù)后PTH、血鈣、血磷變化（ x-±s）

3 討論

目前我國慢性腎臟病合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率可高達(dá)80%， 隨著長(zhǎng)期存活的透析人群逐漸增多， 其嚴(yán)重性、危害性日益增多。其中50% SHPT患者對(duì)藥物治療不敏感， 許多患者表現(xiàn)為嚴(yán)重骨病合并心血管等多系統(tǒng)損傷癥狀，嚴(yán)重者伴身高縮短或身體畸形， 必須行甲狀旁腺切除手術(shù)治療才能阻止病情進(jìn)展［2］。PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的含有84個(gè)氨基酸的直鏈肽， 正常人血漿PTH濃度為10～50 ng/L，半衰期多＜10 min。PTH的主要生理作用是維持細(xì)胞外液鈣的濃度， 主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①通過腎臟保存鈣；②自骨釋放鈣；③自腸道吸收鈣；④促進(jìn)血磷酸鹽下降。甲狀旁腺的生理功能是通過PTH作用于體內(nèi)以骨和腎臟為主要靶器官而發(fā)揮其功能的。一般來說， 對(duì)腎臟的作用最快， 對(duì)骨的作用較慢， 2～3 h才能測(cè)出血清鈣濃度的變化。PTH通過動(dòng)員骨鈣釋放入血、促進(jìn)腎臟“保鈣排磷”而使血清鈣濃度升高， 與體內(nèi)降鈣素的作用相對(duì)應(yīng)， 共同維持血清鈣的穩(wěn)定。SHPT晚期甲狀旁腺會(huì)對(duì)低血鈣失去反饋， 會(huì)表現(xiàn)為高血鈣和高磷血癥。慢性腎衰患者發(fā)生顯著的高磷血癥時(shí)可直接引起嚴(yán)重的低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。此外高磷血癥本身可作用于PTH基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄后機(jī)制刺激甲狀旁腺激素合成。專家共識(shí)指出：經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重繼發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者， iPTH 1000 pg/ml， 以及經(jīng)放射性核素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者， 建議實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)。而甲狀旁腺切除術(shù)的方法多種多樣， 包括次全切、全切等， 傳統(tǒng)手術(shù)方式的選擇決定于術(shù)者的判斷。而IOPTH測(cè)定方便快捷， 可以快速準(zhǔn)確的指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。本研究結(jié)果與國內(nèi)劉新杰等［3］研究IOPTH 在SHPT手術(shù)中應(yīng)用效果類似。目前國內(nèi)IOPTH在SHPT手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的臨床研究尚缺乏大宗病例分析和長(zhǎng)期追蹤報(bào)道。盡管近年來關(guān)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究取得了取得了顯著進(jìn)展， 仍有約60%的患者PTH、血鈣和血磷沒有得到適當(dāng)?shù)目刂疲?臨床綜合征的進(jìn)展不能得到有效的阻斷。因此SHPT的有效治療仍有待進(jìn)一步的研究和解決。

［1］ Seehofer D， Rayes N， Klupp J， et al.Predictive value of intact parathyroid hormone measurement during surgery for renal hyperparathyroidism.Langenbecks Arch Surg， 2005， 390（3）:222-229 .

［2］ 張建榮， 張凌.慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2010:143.

［3］ 劉新杰， 嚴(yán)文輝.甲狀旁腺激素測(cè)定在繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國普通外科雜志， 2009， 18（5）:477-480.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.036

2014-11-04］

111000 遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科