某三級(jí)醫(yī)院急性輸血反應(yīng)現(xiàn)狀分析與預(yù)防措施研究

朱潔好，周濤，林楚霞，葉伙梅，吳綺麗

(云浮市人民醫(yī)院，廣東 云 浮527300)

輸血可以治病救人，但輸血也會(huì)引起不良反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至可致命。英國(guó)嚴(yán)重輸血危害工作組定義：急性輸血反應(yīng)是指血液成分輸注后<24h內(nèi)任何時(shí)間出現(xiàn)的反應(yīng)[1]。在我國(guó)，急性輸血反應(yīng)主要包括非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng) (febrile nonhemolytic transfusion reaction,FNHTR)、過(guò)敏性輸血反應(yīng)(allergic transfusion reaction,ATR)、急性溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染和感染性休克輸血相關(guān)急性肺損傷、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重以及大量輸血致出血傾向等[2]?，F(xiàn)今，因輸血引起的醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到輸血反應(yīng)的嚴(yán)重性，進(jìn)一步加強(qiáng)輸血各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，以預(yù)防和減少輸血反應(yīng)的發(fā)生。為此，筆者對(duì)本院既往發(fā)生的急性輸血反應(yīng)病例進(jìn)行了回顧性分析，以便探索輸血不良反應(yīng)的發(fā)生原因，有針對(duì)性地進(jìn)行管理。

1 材料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2012年-2014年本院的輸血患者共17522例，各臨床科室報(bào)告的急性輸血反應(yīng)資料共84例，包括長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者，男性46例，女性38例，年齡2天至89歲；其中外科35例，內(nèi)科20例，兒科10例，ICU8例，婦科6例，門診5例。

1.2 研究方法 按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存；輸血科每月對(duì)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床輸血學(xué)》[3]的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2012年-2014年三年間臨床各科室發(fā)生輸血反應(yīng)情況 2012年-2014年，外科報(bào)告的輸血不良反應(yīng)(35例)比內(nèi)科(20例)的要多，最少的是門診(5例)。 見(jiàn)圖1。

圖1 2012-2014年各科室的輸血反應(yīng)例數(shù)

2.2 各種血液成分發(fā)生急性輸血反應(yīng)次數(shù)和構(gòu)成比 各種急性輸血反應(yīng)中，以FNHTR和ATR為主，其中FNHTR多發(fā)生于輸注懸浮紅細(xì)胞的患者，而ATR則多發(fā)生于輸注冰凍血漿的患者，見(jiàn)表2。

2.3 急性輸血反應(yīng)與輸血次數(shù)的關(guān)系 有輸血反應(yīng)史的與無(wú)輸血反應(yīng)史的患者同樣可發(fā)生急性輸血反應(yīng)，有≥2次輸血史的患者發(fā)生急性輸血反應(yīng)史的更為明顯，見(jiàn)表3。

表2 各種血液成分發(fā)生急性輸血反應(yīng)次數(shù)和構(gòu)成比(n,%)

表3 84例急性輸血反應(yīng)與輸血次數(shù)的關(guān)系(n,%)

3 討論

輸血不良反應(yīng)按發(fā)生時(shí)間可分為急性反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)，本次統(tǒng)計(jì)的輸血反應(yīng)均發(fā)生在24h內(nèi)，未見(jiàn)有遲發(fā)反應(yīng)的報(bào)告。這種狀況的出現(xiàn)可能與臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)未有充分的、全面的認(rèn)識(shí)，因而忽略了一些遲發(fā)性輸血反應(yīng)有關(guān)。從圖1可以看到，2012年-2014年，外科的輸血不良反應(yīng)回報(bào)例數(shù)均最多，調(diào)查分析其原因主要有：(1)外科與ICU的年度用血量基本持平，但外科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)的回報(bào)給予了更多的關(guān)注，而ICU接收的都是重癥病人，輸血的量和種類多，很難判斷是哪一袋血造成的輸血反應(yīng)，因此一些輕微的發(fā)熱和過(guò)敏癥狀通常就被忽略[4]。(2)部分外科醫(yī)生的輸血觀念未更新，習(xí)慣以1U/2U紅細(xì)胞搭配200ml/400ml血漿來(lái)進(jìn)行輸血，血漿的濫用導(dǎo)致輸血反應(yīng)相應(yīng)增加；(3)與內(nèi)科患者相比，外科患者一般沒(méi)有更多的基礎(chǔ)疾病，因而其輸血反應(yīng)如發(fā)熱等就更容易被發(fā)現(xiàn)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，輸血反應(yīng)主要是FNHTR和ATR，尤其以ATR為常見(jiàn)，這與孟慶艷等人的報(bào)道結(jié)果一致[5]。84例急性輸血反應(yīng)中有輸血史的占了67.86%，有輸血史的患者更容易發(fā)生輸血不良反應(yīng)；無(wú)輸血史的占32.14%，這種狀況的出現(xiàn)可能與血液制劑的“冷鏈”斷裂有關(guān)。據(jù)我們了解，不少血液制劑從離開(kāi)輸血科至輸血開(kāi)始常?！?0min，有的甚至在室溫放置超過(guò)1h。不少護(hù)士認(rèn)為，血液制劑應(yīng)在室溫放置一段時(shí)間，等其升溫后再給患者輸注才好。實(shí)際上，一般輸血不需要加溫，只有在快速、大量輸入庫(kù)存血的時(shí)候我們才需要對(duì)血液進(jìn)行復(fù)溫[6]。而血液制劑尤其是濃縮血小板輸注前若在室溫放置太久，常常是血液細(xì)菌污染的主要原因之一[7]；其“冷鏈”的斷裂與患者輸血不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

筆者認(rèn)為，輸血不良反應(yīng)原因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，為了減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員必須提高質(zhì)量管理意識(shí)，加強(qiáng)輸血各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。

輸血科人員：(1)嚴(yán)格遵守輸血科各項(xiàng)規(guī)章制度、輸血規(guī)范和操作規(guī)程。(2)認(rèn)真做好血液庫(kù)存管理工作，血液入庫(kù)驗(yàn)收和分類貯存工作要細(xì)致，確保血液質(zhì)量。(3)嚴(yán)格輸血申請(qǐng)單的審核制度，對(duì)不符合輸血指征的申請(qǐng)應(yīng)明確拒絕，并向臨床提出合理的建議。(4)積極開(kāi)展輸血新技術(shù)，采用微柱凝膠卡式法配血并檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體，以進(jìn)一步減少輸血不良反應(yīng)[9]；同時(shí)，還應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血技術(shù)。(5)輸血科管理者或輸血醫(yī)師應(yīng)全力協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行血液保護(hù)，指導(dǎo)臨床合理搭配輸注各種血液制劑，以減少患者出血及紅細(xì)胞懸液的輸注，達(dá)到減少輸血不良反應(yīng)的目的[10]。(6)對(duì)于既往有兩次以上輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者，建議其輸注濾除白細(xì)胞血液制劑，如濾白紅細(xì)胞懸液[11]。

臨床醫(yī)生：(1)嚴(yán)格掌握各種血液制劑的適應(yīng)癥，向患者或其家屬進(jìn)行輸血前告知，認(rèn)真填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，并由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。(2)輸血過(guò)程中患者若出現(xiàn)異常反應(yīng)，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理并查找原因，填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》反饋給輸血科。(3)輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)評(píng)估輸血療效，以及時(shí)調(diào)整輸血方案，防止輸血不良反應(yīng)的再次發(fā)生。(4)對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)過(guò)敏和發(fā)熱反應(yīng)而又必須輸血的患者，可考慮輸血前用藥和(或)采用洗滌或去除血漿的血液成分[1]。(5)醫(yī)生是輸血治療的決策者，而外科醫(yī)生則是血液保護(hù)的主要力量，其血液保護(hù)意識(shí)和責(zé)任感至關(guān)重要。臨床醫(yī)生在工作中若能適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用血液保護(hù)技術(shù)，將會(huì)極大地減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[12]。

護(hù)士：(1)采集血標(biāo)本前仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與患者腕帶資料是否一致，采血后須在離開(kāi)患者床邊之前在輸血申請(qǐng)單上貼好血標(biāo)本的標(biāo)簽[8]。(2)從輸血科取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯存，確保各類血制劑的“冷鏈”完整。(3)做好輸血前核對(duì)工作，須用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，以防止血液受污染。(4)在整個(gè)輸血期間要對(duì)患者實(shí)行觀察和監(jiān)護(hù)，保證所有輸血患者都能受到直接觀察[1]。

血站：(1)采用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的采血袋和采血器，采血過(guò)程及制備應(yīng)無(wú)菌操作。(2)采血前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)獻(xiàn)血員的健康狀況，篩選、清除有過(guò)敏史的獻(xiàn)血員。(3)認(rèn)真做好獻(xiàn)血員標(biāo)本的血型鑒定，有條件的最好進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢。(4)及時(shí)收集、統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)院回報(bào)的輸血不良反應(yīng)信息，查找自身原因，協(xié)助、指導(dǎo)臨床減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)。

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