扁平化責(zé)任制護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果

張 毅，李希玲

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其由股骨下端、髕骨、脛骨上端、肌肉肌腱、半月板以及關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶組成［1］。由于其構(gòu)造的復(fù)雜性，膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率比較高，最為常見的就是半月板及關(guān)節(jié)韌帶的損傷。同時隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，各種原發(fā)或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人也逐漸增多，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量［2，3］。而隨著人工關(guān)節(jié)材料研究的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)損傷病人的預(yù)后也得到了明顯改善［4，5］。不過病人面臨著手術(shù)創(chuàng)傷與護(hù)理運(yùn)動帶來的雙重痛苦以及術(shù)前原發(fā)疾病與手術(shù)創(chuàng)傷所致患膝功能的喪失，這些都給病人的術(shù)后護(hù)理帶來了巨大的困難，為此在臨床工作中如何有效地實(shí)施術(shù)后護(hù)理工作值得進(jìn)一步探討。本研究探討扁平化責(zé)任制護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果，期望能利用醫(yī)院有限的資源獲得最大的護(hù)理效果，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理的認(rèn)識，對關(guān)節(jié)置換病人的護(hù)理工作有所貢獻(xiàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選擇2009年9月—2014年2月在我院擇期行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)損傷住院病人140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，首次實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院病人；無認(rèn)知障礙，具有小學(xué)或以上文化程度；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病陽性家族史或個人史者；合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者；術(shù)前3d使用過抗焦慮藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為治療組與對照組各70例。治療組：男38例，女32例；年齡32歲～88歲（67.78歲±11.68歲）；婚姻狀況：在婚67例，喪偶3例；受教育年限14.98年±3.13年；手術(shù)肢體：左側(cè)39例，右側(cè)31例。對照組：男39例，女31例；年齡32歲～88歲（67.55歲±11.34歲）；婚姻狀況：在婚68例，喪偶2例；受教育年限14.98年±3.45年；手術(shù)肢體：左側(cè)40例，右側(cè)30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限與手術(shù)肢體側(cè)分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 兩組都順利完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由護(hù)理人員遵從醫(yī)囑進(jìn)行督促干預(yù)。在此基礎(chǔ)上治療組加用扁平化責(zé)任制護(hù)理模式，首先是建立扁平化責(zé)任制護(hù)理小組，由3名臨床護(hù)理專家、2名高級護(hù)士與多名護(hù)理人員組成，建立相關(guān)護(hù)理機(jī)制，包括術(shù)后護(hù)理的要求、方法、實(shí)施對象、實(shí)施人員與評估判斷等。然后根據(jù)病人的年齡、關(guān)節(jié)功能狀況、疼痛情況、家庭支持由多方共同參與下制定護(hù)理訓(xùn)練的內(nèi)容。術(shù)后1d～2d進(jìn)行踝泵運(yùn)動、患側(cè)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、壓腿運(yùn)動、被動屈膝等；術(shù)后3d～7d進(jìn)行中強(qiáng)度踝泵運(yùn)動、患側(cè)中強(qiáng)度股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、中強(qiáng)度壓腿運(yùn)動、中強(qiáng)度主動屈膝、直腿抬高、助行器輔助站立及行走運(yùn)動等。術(shù)后2周～4周逐漸進(jìn)行下蹲運(yùn)動、上下階梯運(yùn)動等。第三是積極做好言語勸說和心理疏導(dǎo)，鼓勵病人與家屬溝通，鼓勵家屬共同參與護(hù)理計劃，以督促并鼓勵病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉；囑病人在安靜的環(huán)境里閉目，進(jìn)行深而慢的呼吸，確保其呼吸與精神放松；耐心傾聽其訴說心中的焦慮，并表示理解和同情。教會病人調(diào)節(jié)自己的情緒，釋放負(fù)面情緒并保持良好的心理狀態(tài)；對于病人的疑惑，及時予以解答，以增加病人的心理支持；鼓勵病人與功能鍛煉做得好的病人交流，以獲得間接經(jīng)驗(yàn)，增加病人的信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能：所有病人在護(hù)理前與護(hù)理后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）判定，總計100分，包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），得分越高，功能恢復(fù)越好。②并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組病人在護(hù)理期間發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括感染、松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等。③焦慮評定：所有病人在護(hù)理前與護(hù)理后應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評定，≥40分表示有焦慮狀況。④生活質(zhì)量評定：在護(hù)理后應(yīng)用簡化的生活質(zhì)量量表（SF－36量表）進(jìn)行調(diào)查，包括社會功能、身體疼痛、心理健康、活力4個維度，各維度計分采用累加法，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析、t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組護(hù)理前后HSS評分比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)理前后HSS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后P治療組 70 78.18±2.83 96.84±2.34 ＜0.05對照組 70 79.13±3.09 87.81±3.11 ＜0.05 t值 －0.067 8.277 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組護(hù)理前后SAS評分比較（±s） 分

表2 兩組護(hù)理前后SAS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后P治療組 70 48.38±6.34 37.28±4.87 ＜0.05對照組 70 48.27±5.09 44.87±5.90 ＜0.05 t值 0.183 －7.398 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表4 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 社會功能 身體疼痛 心理健康 活力治療組 70 45.87±6.83 59.68±6.19 53.87±5.99 55.76±5.37對照組 70 39.87±5.76 53.04±6.04 48.27±5.02 48.27±6.09 t值 6.328 6.093 5.773 7.234 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療因骨性關(guān)節(jié)炎等疾病所致膝關(guān)節(jié)損傷的有效方法，可有效改善預(yù)后，提高病人的生存質(zhì)量［6］。近年來隨著老齡人口的增加，我國骨膝關(guān)節(jié)損傷呈上升的趨勢［7］。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目的是糾正關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、緩解疼痛、保持膝關(guān)節(jié)良好的功能［8］。膝關(guān)節(jié)的功能概括起來就是調(diào)節(jié)骨盆與足之間的距離，以完成各種活動。術(shù)后進(jìn)行護(hù)理活動可以最大限度地增加膝關(guān)節(jié)活動度，并促進(jìn)全身體力及狀態(tài)恢復(fù)，改善假體膝關(guān)節(jié)功能［9］。全面和充分的護(hù)理是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的重要保障，通過膝關(guān)節(jié)主動或被動的活動鍛煉來防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，從而改善下肢血液循環(huán)［10］。在護(hù)理方法中，隨著護(hù)理觀念的進(jìn)步，扁平化責(zé)任化護(hù)理得到了廣泛應(yīng)用，其在護(hù)理中對于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重組，建立了扁平化的護(hù)理體系，確保護(hù)理循序漸進(jìn)地進(jìn)行，在保證病人的功能水平逐漸提高的同時，不會發(fā)生不應(yīng)有的損傷［11］。也使得在護(hù)理過程中擁有恰當(dāng)?shù)恼Z言交流、良好的心理輔導(dǎo)，改善病人的精神狀況，在術(shù)后得到良好的膝關(guān)節(jié)功能改善的同時，極大地提高病人對手術(shù)的滿意度［12］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組HSS評分都明顯高于護(hù)理前（P＜0.05），同時護(hù)理后治療組HSS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。膝關(guān)節(jié)作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會引起病人緊張、焦慮等情緒，使機(jī)體原本穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境遭到破壞［13］。同時人工關(guān)節(jié)置換病人多為老年人，術(shù)后精神狀況沒有良好的保障，會使他們更加焦慮［14］。而在扁平化責(zé)任制護(hù)理中要求加強(qiáng)焦慮評估，同時改進(jìn)術(shù)后焦慮干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組的SAS評分明顯低于護(hù)理前（P＜0.05），同時護(hù)理后治療組SAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥如感染、松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等都是造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的危險因素，在不同程度上對病人的HSS評分造成重要影響，控制這些并發(fā)癥的發(fā)生完全可以使膝關(guān)節(jié)術(shù)后的各項(xiàng)狀況得到更好的改善［15］。在護(hù)理中，可以通過行走或其他協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，對膝關(guān)節(jié)軟組織及周圍肌力平衡協(xié)調(diào)性進(jìn)行改善，從而保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。扁平化責(zé)任制護(hù)理要求從整體醫(yī)學(xué)模式的角度來探索通過多種干預(yù)方法來配合術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)，鼓勵人工膝關(guān)節(jié)置換病人與其他病人及醫(yī)護(hù)人員之間的交流，通過與治療效果好的病人交流護(hù)理體會，從而增強(qiáng)其治療的信心［16－18］。本研究結(jié)果顯示，治療組護(hù)理期間的感染、松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。同時護(hù)理后治療組的社會功能、身體疼痛、心理健康、活力評分都明顯高于對照組（P＜0.05），表明扁平化責(zé)任制護(hù)理可有效提高膝關(guān)節(jié)置換病人生活質(zhì)量水平。但是由于病人固有的想法難以消除，因此應(yīng)在整個干預(yù)過程對病人進(jìn)行護(hù)理，本研究受客觀條件限制，未對病人進(jìn)行長期干預(yù)，因此其長期效果有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

總之，扁平化責(zé)任制護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理的應(yīng)用能有效緩解焦慮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高膝關(guān)節(jié)功能，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。

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