改良營養(yǎng)膳預(yù)防重型顱腦損傷病人胃腸功能障礙的效果研究

呂琦玲，陳秋蓮

重型顱腦損傷由于累及自主神經(jīng)中樞，導(dǎo)致傷后胃腸蠕動減弱和胃排空延遲。而胃腸道可作為始發(fā)器官，引發(fā)多器官功能障礙綜合征發(fā)生、發(fā)展和病人死亡。早期發(fā)現(xiàn)有利于防止胃腸功能障礙而引發(fā)的多器官功能障礙綜合征。早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)內(nèi)臟組織細(xì)胞復(fù)蘇，重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，已在臨床廣泛開展。本研究通過對重型顱腦損傷病人使用改良營養(yǎng)膳進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察其對胃腸功能及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2014年1月入住我院ICU的重癥顱腦損傷病人76例，其中男45例，女31例；年齡33.1歲±2.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT等影像學(xué)檢查支持急性顱腦損傷的診斷；格拉斯哥評分（GCS）＜8分；無嚴(yán)重的胸、腹等多發(fā)傷；無代謝性疾病史及消化道疾病史；病程＞10d。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組：男23例，女15例，年齡（32.1±1.3）歲，GCS評分（6.5±0.7）分，手術(shù)治療23例；對照組：男24例，女14例，年齡（32.2±2.8）歲，GCS評分（6.3±1.6）分，手術(shù)治療22例。兩組病人性別、年齡、GCS評分、手術(shù)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持 病人入院首日通過留置鼻胃管常規(guī)抽胃液1次，以觀察有無胃出血，若無胃出血，傷后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組使用能全素，觀察組使用改良營養(yǎng)膳，改良營養(yǎng)膳由三九蛋白膳和三九復(fù)合膳按2∶1混合而成，三九蛋白膳和三九復(fù)合膳由廣西遠(yuǎn)東制藥廠生產(chǎn)，能全素由荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)。營養(yǎng)成分見表1。對照組與觀察組24h總熱量分別達(dá)4 800kJ，其中對照組鼻飼能全素全日量為430g，溶解鼻飼量每次300mL，分6次，4h鼻飼1次。觀察組鼻飼改良營養(yǎng)膳，全日量為500g，溶解鼻飼量每次300 mL，分6次，4h鼻飼1次。遵循腸內(nèi)營養(yǎng)“由少到多，由慢到快，由稀到濃，循序漸進(jìn)”的原則，營養(yǎng)液溫度控制在38℃～40℃，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵精確控制營養(yǎng)液持續(xù)勻速輸入，由護(hù)士每日觀察與記錄病人胃腸道癥狀并進(jìn)行胃腸功能評分。

表1 100g改良營養(yǎng)膳中各種成分的百分比 %

1.2.2 胃腸功能評分 采用1995年廬山會議制定的標(biāo)準(zhǔn)來判定胃腸功能［1］。腸鳴音無減弱，排便正常為0分；腸鳴音消失和減弱，無自主排便為1分；腸鳴音消失和減弱，且口服瀉藥后無自主排便為2分；腸鳴音消失和減弱，灌腸后無自主排便為3分；腸鳴音消失和減弱，用各種通便方法后仍無自主排便為4分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能評分比較（見表1）

表1 兩組鼻飼前后胃腸功能評分比較 分

2.2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組鼻飼后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

發(fā)生急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變的重型顱腦損傷病人往往因為神經(jīng)體液調(diào)節(jié)與內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致胃黏膜缺血、組織細(xì)胞缺氧及胃酸增加。同時機體發(fā)生創(chuàng)傷后強烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，胃腸道血管收縮甚至痙攣，更加劇了胃腸黏膜缺血及低灌注狀態(tài)，胃黏膜屏障功能降低，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身感染，甚至多器官功能障礙。因此維持正常胃腸道功能尤為重要。重型顱腦損傷病人往往存在不同程度的昏迷，不能自主進(jìn)食，導(dǎo)致病人在入院后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成為重型顱腦損傷病人營養(yǎng)支持重要手段。人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸之一谷氨酰胺，占血漿游離氨基酸總量的20%。谷氨酰胺消耗器官最主要是腸道，它可減輕腸道局部炎癥反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)的合成釋放，為腸黏膜提供能量，維護(hù)腸屏障功能，減少生物活性物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血［2－4］。在避免遠(yuǎn)期敗血癥發(fā)生的同時，改善腸道免疫功能，提高腸道分泌型IgA的水平，從而減少腹瀉的發(fā)生［5］。膳食纖維在人體腸道菌群作用下發(fā)生酵解后的主要產(chǎn)物是短鏈脂肪酸，可提供結(jié)腸黏膜上皮能量的30%～70%［6］。膳食纖維攝入的缺乏，將引起結(jié)腸腔內(nèi)濃度下降，黏膜上皮能量供應(yīng)不足，如長時間得不到糾正，將發(fā)生黏膜萎縮和功能障礙。本研究結(jié)果表明，通過在腸內(nèi)營養(yǎng)膳中增加谷氨酰胺及膳食纖維有利于胃腸功能恢復(fù)，有效降低胃腸道并發(fā)癥腹脹、便秘及腹瀉發(fā)生率。

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