臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用分析

吳銳東

南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 信息科，江蘇 南京 211800

臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用分析

吳銳東

南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 信息科，江蘇 南京 211800

0 前言

為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，從2010年1月起，衛(wèi)生部將利用2年左右的時(shí)間，在全國14個(gè)省、市的73家醫(yī)院開展22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作將探索建立適合我國國情的臨床路徑管理費(fèi)用制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。

1 臨床路徑簡介

臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的臨床治療綜合模式，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。它將常見的治療、檢查與護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，并根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使患者從入院到出院都依此模式接受診療，提高醫(yī)療資源的有效利用[1]，從而達(dá)到既規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量,又降低醫(yī)療成本、提升患者滿意度。因此，CP是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、成本控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （CQI）、PDCA循環(huán)等理論的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理模式。

2 紙質(zhì)臨床路徑存在問題

紙質(zhì)CP在醫(yī)院推廣過程中受到很多相關(guān)因素制約，嚴(yán)重阻礙了CP的發(fā)展和推廣，更滿足不了管理要求。主要有以下幾方面問題：① 重復(fù)勞動(dòng)，增加了醫(yī)護(hù)人員工作量, 制約CP的推廣；② 入徑率低及逃避管理；③ 實(shí)時(shí)監(jiān)管困難，路徑執(zhí)行質(zhì)量無法保障；④ CP更新緩慢，影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，CP的開展勢必要與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合，使相關(guān)科室和部門較好地協(xié)調(diào)配合，保證CP順利實(shí)施[2]。為更好服務(wù)于臨床工作，建設(shè)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的臨床路徑管理系統(tǒng)，與醫(yī)院電子病歷（EMR）系統(tǒng)、HIS、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）緊密銜接信息交互共享，實(shí)現(xiàn)路徑管理集成化、智能化，達(dá)到路徑可配置、執(zhí)行可記錄、過程可控制、效果可評估[3-4]。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)基本流程與功能

3.1 臨床路徑管理系統(tǒng)基本流程

CP管理系統(tǒng)基于醫(yī)院原有的臨床信息系統(tǒng)，是嵌入HIS的多個(gè)功能構(gòu)成的系統(tǒng)，使理想的診療行為與實(shí)際發(fā)生的診療行為之間建立了對照關(guān)系，能夠直接判斷醫(yī)生日常診療行為在何種程度上遵從了既定的診療規(guī)范，保證過程指標(biāo)的準(zhǔn)確性和客觀性[5]。CP管理系統(tǒng)貫穿病人整個(gè)醫(yī)療過程，通過路徑表單規(guī)范醫(yī)護(hù)人員每天的診療、醫(yī)囑、護(hù)理、病情變異記錄等醫(yī)療活動(dòng), 整個(gè)過程與醫(yī)院EMR系統(tǒng)、HIS、LIS、PACS緊密交互，其基本流程,見圖1。

圖1 臨床路徑基本流程圖

3.2 臨床路徑管理系統(tǒng)功能

CP管理系統(tǒng)是在EMR及醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上融入了CP的概念、實(shí)施流程及管理功能。實(shí)現(xiàn)CP的制訂、實(shí)施和管理一體化的信息化操作管理平臺(tái)[6]。該系統(tǒng)主要包括路徑維護(hù)、路徑準(zhǔn)入、路徑表單填寫、路徑變異管理、路徑分析評價(jià)、智能化輔助提醒6個(gè)功能模塊。其中路徑表單的維護(hù)需要整合EMR中臨床診斷信息、診療工作信息、護(hù)理工作信息，整合HIS中醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查類診療信息，這兩方面是整個(gè)CP管理系統(tǒng)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，整合的程度將決定整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行效果。

3.2.1 臨床路徑維護(hù)

CP的維護(hù)包括病種及模版維護(hù)。病種主要是ICD-10碼維護(hù)、入徑標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)、出徑標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)、退出標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)等。模版維護(hù)按醫(yī)院各科室已建立的病種制作并設(shè)定模板驗(yàn)證規(guī)則，主要是表單模板、病歷模版、醫(yī)囑模版；模板設(shè)置項(xiàng)目包括：各病種適用對象、診斷依據(jù)、治療方案的選擇、標(biāo)準(zhǔn)住院日、 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、選擇用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等項(xiàng)目。

3.2.2 臨床路徑執(zhí)行

通過與醫(yī)護(hù)工作站、EMR中診斷信息的匹配，提醒并控制進(jìn)入路徑。準(zhǔn)入后添加患者臨床路徑，應(yīng)用執(zhí)行該路徑。因醫(yī)、患或服務(wù)性原因?qū)е略\療路徑和診療效果發(fā)生偏差時(shí)，可退出路徑并提交變異情況記錄。當(dāng)患者“出院”“轉(zhuǎn)科”時(shí)，自動(dòng)退出路徑。

（1）路徑準(zhǔn)入。根據(jù)EMR中病人入院第一診斷或結(jié)合其他診療標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否符合路徑標(biāo)準(zhǔn)，診斷提交完畢后自動(dòng)提醒是否進(jìn)入CP。進(jìn)入后添加患者CP，應(yīng)用執(zhí)行該路徑。

（2）路徑表單填寫。CP表單應(yīng)與HIS建立動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)。其中，患者基本信息、臨床診斷、診療工作、護(hù)理工作信息可以從EMR系統(tǒng)中獲取, 醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查類診療信息可以從HlS中獲取。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入系統(tǒng)后，系統(tǒng)根據(jù)不同醫(yī)護(hù)人員權(quán)限身份提醒當(dāng)日患者該處理事項(xiàng)，包括診療工作項(xiàng)目、護(hù)理工作項(xiàng)目、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查等。打開提醒事項(xiàng)進(jìn)入相應(yīng)CP表單，當(dāng)進(jìn)入診療工作項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)調(diào)用EMR系統(tǒng)，并導(dǎo)入相應(yīng)的CP病歷模板供醫(yī)生填寫，醫(yī)生在相應(yīng)的欄目填寫完畢后，系統(tǒng)自動(dòng)完成CP表單的診療工作項(xiàng)目表單標(biāo)記；當(dāng)醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查類項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)調(diào)用醫(yī)生工作站系統(tǒng)，并導(dǎo)入相應(yīng)的CP醫(yī)囑模板到醫(yī)囑界面供醫(yī)生參考，醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際情況修改醫(yī)囑，確認(rèn)后將醫(yī)囑返回到CP表單，相應(yīng)的醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查類項(xiàng)目自動(dòng)完成表單標(biāo)記，同時(shí)開立的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目立即與醫(yī)技科室進(jìn)行預(yù)約；同樣，護(hù)士進(jìn)入護(hù)理工作項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)調(diào)用EMR的護(hù)理模塊，并導(dǎo)入相應(yīng)的CP模板供護(hù)士填寫或操作，處理完畢后，系統(tǒng)自動(dòng)完成CP表單的護(hù)理工作項(xiàng)目表單標(biāo)記。

（3）路徑變異管理。按照路徑變異來源的不同，可劃分為4類：與患方相關(guān)的變異、與疾病本身相關(guān)的變異、與系統(tǒng)相關(guān)的變異和與醫(yī)護(hù)相關(guān)的變異[7]。按照變異發(fā)生時(shí)間分類：一般分為：① 入院前變異，如入院前檢查未完善、急診入院等；② 住院期間變異，如床位緊張、患者配合程度低、 出現(xiàn)并發(fā)癥等；③ 出院變異，即提前或延遲出院；④ 出院后變異，如疾病復(fù)發(fā)等[8]。

變異管理就是對變異情況的記錄，然后根據(jù)變異記錄來決定是否退出路徑。所以路徑系統(tǒng)必須事先設(shè)定一些驗(yàn)證規(guī)則，比如預(yù)先設(shè)置不規(guī)范處理方案或超越規(guī)定處理時(shí)限等情況的報(bào)警點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)囑與病歷模板中關(guān)鍵指標(biāo)（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果），當(dāng)路徑執(zhí)行到符合報(bào)警設(shè)置條件時(shí)，在系統(tǒng)上提示報(bào)警信息，如對超出時(shí)限的項(xiàng)目和超過標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)的患者給予報(bào)警。同樣為減少醫(yī)生工作量，系統(tǒng)設(shè)定一些變異類別供醫(yī)生選擇，超出類別范圍醫(yī)生自已填寫變異原因，同時(shí)將變異記錄傳給質(zhì)控人員并提示。

（4）路徑完成或退出。對患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)，路徑自動(dòng)退出。對出現(xiàn)變異或特殊情況需要退出的患者進(jìn)行路徑退出，需要有退出原因記錄提醒，同時(shí)需要有有權(quán)限上級醫(yī)師批準(zhǔn)審核，方可退出。

（5）路徑分析評價(jià)。目前路徑分析評價(jià)指標(biāo)主要選擇出院病人中進(jìn)入路徑患者比例、出院病人中完成路徑比例和從路徑中開出的醫(yī)囑比例作為評價(jià)指標(biāo)。目的是促使臨床科室廣泛開展臨床路徑、逐步優(yōu)化臨床路徑項(xiàng)目。分析評價(jià)功能主要包括臨床路徑執(zhí)行情況分析、費(fèi)用分析、住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)分析、藥品使用情況統(tǒng)計(jì)分析、變異統(tǒng)計(jì)分析等。路徑執(zhí)行情況分析主要分析醫(yī)生在路徑中的變異情況，針對每個(gè)路徑統(tǒng)計(jì)出經(jīng)常出現(xiàn)的變異情況找出問題所在，避免問題重復(fù)發(fā)生。費(fèi)用分析主要分析同種疾病進(jìn)入路徑和未進(jìn)入路徑患者總體費(fèi)用變化情況以及使用路徑一段時(shí)間后費(fèi)用是否下降等。

4 總結(jié)

CP管理系統(tǒng)貫穿患者整個(gè)醫(yī)療過程，是由醫(yī)護(hù)人員分步驟、有序完成的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理模式。CP表單的制定和分析需要建立在整合大量臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，整個(gè)醫(yī)療過程是一個(gè)依據(jù)知識(shí)和信息進(jìn)行推理決策的智能過程，離不開HIS的支持。CP管理系統(tǒng)應(yīng)用成功與否主要看與醫(yī)院EMR系統(tǒng)、HIS、LIS、PACS是否無縫銜接及有效集成化，這直接影響到醫(yī)護(hù)人員的工作效率和使用感受，其次是CP智能化輔助提醒功能是否智能化、自動(dòng)化。CP管理系統(tǒng)的應(yīng)用目前尚處于初級階段，臨床路徑本身還需要不斷的優(yōu)化[9]。我院通過對CP系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，基本滿足醫(yī)生對CP系統(tǒng)功能方面使用的需求。下一階段，我院將對CP實(shí)施后的效益和效果進(jìn)行評價(jià)， 全面整合HIS，形成一套基于信息共享的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化綜合治療模式的CP管理系統(tǒng)，來更好地推動(dòng)醫(yī)院CP工作的廣泛開展。

[1] 李建鵬,熊志強(qiáng)．基于HIS的臨床路徑信息化探索[J]．中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,8(4):109．

[2] 曲豪,陶紅兵,郭淑巖,等．實(shí)施臨床路徑的宏觀環(huán)境與微觀管理的比較分析[J]．中國醫(yī)院管理,2009,29(8):11-12．

[3] 沈志耘,徐淵洪,馬亞娜．基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計(jì)與初步探索[J]． 中國醫(yī)院,2011,15(3):37-39．

[4] 劉衛(wèi)強(qiáng)．信息化是實(shí)施臨床路徑的有力支撐[J]．衛(wèi)生軟科學(xué),2012,(9):770-771．

[5] 劉丹紅,羅小楠,徐勇勇．電子病歷及其應(yīng)用概述[J]．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):2-5,1．

[6] 趙紅梅,趙越,張海澄,等．醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)與突破口探討[J]．中國醫(yī)院管理,2013,33(1):43-44．

[7] 翟鳳杰．臨床路徑變異管理[J]．現(xiàn)代儀器,2012,18(1):20-21．

[8] 戴紅霞,成翼娟．臨床路徑—科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J]．中華護(hù)理雜志,2003,38(3): 208-211．

[9] 曹茂誠,張文武,何及夫,等．?dāng)?shù)字化醫(yī)院臨床路徑信息系統(tǒng)的研究與實(shí)現(xiàn)[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29(4):51-53,9．

Analysis of the Application of the Clinical Pathway Management System

WU Rui-dong
Department of Information, Nanjing Pukou Central Hospital, Nanjing Jiangsu 211800, China

文本詳細(xì)闡述了醫(yī)院臨床路徑管理系統(tǒng)的基本流程設(shè)計(jì)、系統(tǒng)集成方法、路徑表單填寫、變異因素及路徑的進(jìn)入和退出。該系統(tǒng)的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理系統(tǒng)集成化、智能化，達(dá)成路徑可配置、執(zhí)行可記錄、過程可控制、效果可評估；規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、提升患者滿意度。

臨床路徑管理系統(tǒng)；電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息化

This paper introduces the basic process design, system integration methods, pathway form filling, variation factors as well as the pathway entering and exiting of a hospital clinical pathway management system. Application of this integrated and intelligent system can realize the configurable pathway, recordable implementation, controllable process and evaluable effectiveness, which standardizes the diagnosis and treatment behavior and improves medical quality and patients’ satisfaction.

clinical pathway management system; electronic medical records; hospital information system; hospital informatization

R197.324；R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.02.036

1674-1633(2015)02-0122-03

2014-08-07

作者郵箱：1103249745@qq．com