高血壓腦出血手術(shù)后合并糖尿病非酮癥高滲性昏迷的臨床搶救措施

田振宇

佳木斯巿中心醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江佳木斯 154002

糖尿病非酮癥高滲性昏迷(英簡(jiǎn)DNHC)是一種糖尿病急性、嚴(yán)重性臨床并發(fā)癥[1],該病的病死率極高,可達(dá)40.2%~70.4%。高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后,機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均處于不良狀態(tài),各種誘因錯(cuò)綜復(fù)雜,高血糖水平,具有諸多應(yīng)激因素,易并發(fā)多種并發(fā)癥。臨床治療時(shí),很難控制血糖水平,治療難度相當(dāng)大,死亡率非常高?，F(xiàn)選擇2014年1月—2015年1月期間在該院接受手術(shù)治療的25例高血壓腦出血患者,針對(duì)其搶救治療的措施及效果進(jìn)行深入了解,詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年1月期間在該院接受手術(shù)治療的25例高血壓腦出血患者,包括9例女性患者,16例男性患者。年齡范圍37~71歲,平均年齡(58.76±6.08)歲。其中,糖尿病史者7例,高血壓病史者9例。

1.2 癥狀表現(xiàn)及頭部CT檢查

昏迷情況:淺昏迷者8例,中度昏迷者5例,深度昏迷者4例,嗜睡者8例。其中,一側(cè)瞳孔散大者19例,雙側(cè)瞳孔散大者6例。血壓水平:收縮壓范圍為21.4-33.7 kPa;舒張壓范圍為12.7-20.1 kPa。通過頭顱 CT 檢查顯示:內(nèi)側(cè)且混合型出血者8例,外側(cè)型出血者17例,其中破入腦室者7例。出血量均超過50 mL。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前指標(biāo)情況:血糖水平范圍為5.81-14.72 mmol/L;血鈉水平范圍為136.1-145.3 mmol/L;血鉀水平范圍為3.6-5.5 mmol/L;血漿滲透壓范圍為282-310 mmol/L。術(shù)后出現(xiàn)糖尿病非酮癥高滲性昏迷時(shí)指標(biāo)情況:血糖水平范圍為22.81-54.61 mmol/L;血鈉水平范圍為146.2-156.3 mmol/L;血鉀水平范圍為3.8-6.1 mmol/L;血漿滲透壓范圍為336-381 mmol/L。

1.4 治療方法

本組25例患者均在發(fā)病后7 h內(nèi)接受手術(shù)治療,所有患者均進(jìn)行幕上去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。手術(shù)治療后,當(dāng)診斷為糖尿病非酮癥高滲性昏迷立即進(jìn)行搶救治療,搶救措施包括[2]:①立即停止應(yīng)用脫水藥物。②通過鼻飼管為患者給予胃腸內(nèi)補(bǔ)液,結(jié)合脫水程度確定補(bǔ)液量,每小時(shí)鼻飼清水約為200~400 mL,4 h后綜合血糖水平與滲透壓情況適宜調(diào)整胃腸道補(bǔ)液量。③合理應(yīng)用胰島素:選擇短效型胰島素,以0.05~0.1 U/kg·h小劑量持續(xù)靜脈滴注。④當(dāng)患者血糖水平降低至16.8 mmol/L后,開始輸入5.0%濃度的葡萄糖溶液結(jié)合胰島素靜脈滴注。⑤及時(shí)補(bǔ)鉀,糾正水電解質(zhì)異常紊亂。⑥加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù),緊密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、神志意識(shí)以及血漿滲透壓等指標(biāo)的改變。⑦嚴(yán)格控制血壓水平,使患者血壓水平保持正常水平或偏高,切勿降低至正常水平以下,避免發(fā)生腦供血不足、腦梗死等疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析,對(duì)于計(jì)量資料,應(yīng)用方差±表示,并使用配對(duì)樣本t進(jìn)行檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)數(shù)資料,則用百分比(%)表示,然后利用c2進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P值小于0.5時(shí),說明試驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)搶救治療后,全部患者的血糖、血鈉、血鉀以及血漿滲透壓水平均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。詳見表1.本組25例患者中,生活自理者13例,部分生活自理者5例,植物生存者5例,死亡者2例。

表1 本組患者臨床指標(biāo)變化情況分析表(n=25,x-±s)

3 討論

糖尿病非酮癥高滲性昏迷的病理機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面[3]:①水、電解質(zhì)異常紊亂,反復(fù)、大量使用滲透性脫水劑,輸注大量含有鈉液體或是過度限制補(bǔ)液,引發(fā)高鈉血癥,增加了醛固酮的分泌,降低血容量,失水過多,血液濃縮,減少了鈉的排出量,從而引發(fā)高鈉血癥。②腦疝造成急性應(yīng)激狀態(tài),患者下丘腦垂體后葉功能出現(xiàn)障礙,以至于抗利尿激素釋放量不足,促進(jìn)利尿,導(dǎo)致高滲性脫水。③腦出血急性期、手術(shù)治療后,患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),強(qiáng)化了交感神經(jīng)-腎上腺、垂體腎上腺系統(tǒng)功能,進(jìn)而使血糖水平增高。針對(duì)腦出血手術(shù)治療的患者,常會(huì)產(chǎn)生不明原因的進(jìn)行性意識(shí)障礙,一些屬于腦血管意外,一些則屬于高滲性昏迷。同時(shí),臨床應(yīng)該及時(shí)檢測(cè)患者血糖、生化指標(biāo)的變化情況,以利于臨床診斷、治療。尤其是手術(shù)治療后反復(fù)輸入大量的脫水劑、糖皮質(zhì)激素以及葡萄糖[4],必須加強(qiáng)血糖水平的監(jiān)測(cè)。如果血糖水平超過33.2 mmol/L;血鈉水平超過144 mmol/L;血漿滲透壓超過351 mmol/L,即可確診為糖尿病非酮癥高滲性昏迷[5]。通過靜脈補(bǔ)液結(jié)合鼻飼管胃腸道補(bǔ)液,搶救腦出血術(shù)后糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者,具有預(yù)后效果相對(duì)較好,并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。胃腸內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充低滲透液,可有效快速糾正高滲狀態(tài),降低對(duì)交感神經(jīng)造成的刺激及對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響,以防溶血、肺水腫以及腦水腫等疾病的發(fā)生。

[1] 謝英才,陳文璞,武革.嚴(yán)重高血糖的老年糖尿病非酮癥高滲性昏迷22 例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(4):1763-1764.

[2] 魏立軍.糖尿病高滲性昏迷臨床診斷與治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(29):79-80.

[3] 陳斌,吳顯儒,鄭雅丹.急性腦血管病并發(fā)非酮癥高滲性糖尿病昏迷26 例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,26(3):465-466.

[4] 韓朝軍,吳二兵.腦卒中后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷 14 例分析[J].交通醫(yī)學(xué),2011,20(6):737-738.

[5] 馬昌軍,毛愛珺,熊小芹,等.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 23 例的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(13):1061-1062.