橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療療效對(duì)比分析

姜新華，于國平，董衛(wèi)星，彭積秋，龐 浩，肖慧倫，呂安明，徐 勃

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見，占急診骨折的1/10～1/6，多見于50歲(含)以上中老年人［1］。目前，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折常采用手術(shù)治療和保守治療，但是哪種方法更好仍存在廣泛爭(zhēng)議。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定物的發(fā)展，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的研究逐漸受到重視［2］。筆者總結(jié)了我院2005年1月至2011年12月收治的162例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，分析手術(shù)治療和保守治療的療效，從而為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 單純性橈骨遠(yuǎn)端閉合性新鮮骨折，排除橈骨遠(yuǎn)端多發(fā)性、陳舊性骨折和病理性骨折等，共162例。致傷原因:摔傷96例，車禍傷45例，其他21例。按照治療方法，手法復(fù)位保守治療的95例為保守組，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的67例為手術(shù)組。保守組，男58例，女37例;年齡21～64歲，平均52.8歲;50歲以下34例，50歲(含)以上61例;A、B、C 型骨折分別為47、28、20 例，術(shù)前掌傾角平均為 －9.6°，尺傾角平均為 － 6.3°，軸向短縮平均為6.3 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位平均為4.1 mm。手術(shù)組，男40例，女27例，年齡22～65歲，平均53.1歲;50歲以下22例，50歲以上45例。A、B、C型骨折分別為31、22、14例，術(shù)前的掌傾角、尺傾角、軸向短縮、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位平均值分別為 －11.2°、－7.1°、6.9 mm，4.3 mm。2組患者基線特征(年齡、性別、骨折類型、術(shù)前掌傾角、尺傾角、軸向短縮)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)保守治療方法:利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，沿患肢縱軸施行牽引，糾正骨折移位，再在X線監(jiān)控下行手法復(fù)位，復(fù)位成功后行石膏托或小夾板固定。2周后復(fù)查X線片判斷骨折有無移位，觀察石膏或小夾板是否松動(dòng)，移位及松動(dòng)者給予重新固定。手法復(fù)位并固定4～7周后，拆除石膏，開始進(jìn)行功能鍛煉。(2)手術(shù)治療方法:患者取仰臥位，于臂叢麻醉下行手術(shù)切開復(fù)位，將前臂調(diào)整至旋后位，采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，于橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)面作一縱形切口，經(jīng)橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間的間隙行組織鈍性分離，將旋前方肌部分切開分離至骨折部位，隨即行解剖復(fù)位，以牽引恢復(fù)橈骨正常生理長(zhǎng)度，并經(jīng)關(guān)節(jié)外復(fù)位以恢復(fù)掌傾角與尺偏角，最后采用T形解剖鋼板螺絲釘行內(nèi)固定。

1.3 指標(biāo)觀察 參考蔡樺等［3］的功能及復(fù)位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的術(shù)后療效。功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］見表1。通過腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):無畸形，無向背側(cè)或掌側(cè)成角，橈骨短縮＜3 mm，關(guān)節(jié)面平整。良:輕度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角0～10°，橈骨短縮3～6 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＜2 mm?？?中度畸形，向背側(cè)或掌側(cè)成角11～14°，橈骨短縮7～11 mm，2 mm ＜關(guān)節(jié)面錯(cuò)位 ＜4 mm。差:嚴(yán)重畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位≥4 mm。

表1 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組患者治療后的功能和復(fù)位評(píng)分采用卡方檢驗(yàn)，治療后掌傾角與尺偏角等采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并分別比較A、B、C型骨折2種治療方法的優(yōu)良率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 162例患者中23例失去隨訪，有139例獲得隨訪，其中保守組80例，手術(shù)組59例，總隨訪率85.8%。隨訪時(shí)間12～41個(gè)月，平均14.5個(gè)月。手術(shù)組優(yōu)良率分別為A型27/29(93.10%)，B 型 16/17(94.12%)，C 型 12/13(92.31%);保守組優(yōu)良率分別為A型35/37(94.59%)，B型22/24(91.67%)，C 型 13/19(68.42%)。手術(shù)組與保守組比較，A、B 型骨折的復(fù)位評(píng)分(χ2=0.24，P＞0.05)、功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.61，P＞0.05);但 C 型骨折的復(fù)位評(píng)分(χ2=4.15，P＜0.01)、功能評(píng)分(χ2=5.03，P＜0.01)手術(shù)組均顯著優(yōu)于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。保守組有3例發(fā)生骨折畸形愈合，1例發(fā)生外傷性骨營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)組有2例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，1例患者發(fā)生橈神經(jīng)淺支損傷。保守組和手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為 3/59(5.08%)、4/80(5.00%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P＞0.05)。經(jīng)處理，骨折及并發(fā)癥均得以愈合或好轉(zhuǎn)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果比較 末次隨訪時(shí)經(jīng)X線片測(cè)量復(fù)位效果:保守組掌傾角 2 ～16°(平均 12.9°)，尺偏角9 ～25°(平均 21.4°)，橈骨短縮平均 1.3 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位平均2.1 mm。手術(shù)組掌傾角2～15°(平均14.6°)，尺偏角8 ～26°(平均23.8°)，橈骨短縮平均0.4 mm，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位平均1.9 mm。手術(shù)組橈骨短縮的糾正長(zhǎng)度明顯優(yōu)于保守組(t=14.63，P＜0.01)，但2 組患者隨訪時(shí)掌傾角(t=0.13，P＞0.05)、尺偏角(t=0.21，P＞ 0.05)、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位(t=0.16，P＞0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 手術(shù)組和保守組患者術(shù)后隨訪結(jié)果(例)

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及骨科手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定物的完善，許多醫(yī)生片面夸大了手術(shù)的作用，導(dǎo)致一些不必以手術(shù)治療為首選的骨折，也被建議采用手術(shù)治療，不僅造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加了患者的痛苦［2，4-5］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)治療是手法復(fù)位加石膏或小夾板固定，但許多人認(rèn)為保守治療后容易發(fā)生骨折端再移位，無法進(jìn)行早期的功能鍛煉，于是手術(shù)應(yīng)用逐漸增多［1，6-7］。但患者手術(shù)率的上升提示橈骨遠(yuǎn)端骨折可能存在過度使用手術(shù)治療的問題，許多學(xué)者也開始逐漸意識(shí)到這一問題，并進(jìn)行了相關(guān)的研究和分析。

目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇主要取決于2個(gè)因素，即骨折是否涉及關(guān)節(jié)面、是否為粉碎性骨折［8］。對(duì)于無明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折或手法復(fù)位后穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位后行石膏或小夾板外固定是經(jīng)典的保守治療方法［9］，且常可以獲得較滿意的臨床療效，但對(duì)于明顯的粉碎性骨折，包括伴重度骨質(zhì)疏松、背側(cè)廣泛粉碎大于50%或超過干骺端直徑、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折同時(shí)存在移位、關(guān)節(jié)面移位距離＞2 mm的，一旦明確，則一般主張采用手術(shù)治療。

根據(jù)AO分型原則，橈骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B C型，這一分型對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的骨折固定方式、手術(shù)入路的選擇以及預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)作用。從AO分型的角度來講，A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位外固定保守治療，B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下可選擇行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，C2型和C3型骨折首選手術(shù)治療，并根據(jù)骨折缺損的情況及骨質(zhì)情況決定是否需骨移植［10-11］。本研究結(jié)果表明，對(duì)于A、B型橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過仔細(xì)復(fù)位、牢固確切的外固定，結(jié)合影像學(xué)監(jiān)測(cè)，可取得滿意的臨床療效;但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的C型骨折，尤其是C2型與C3型骨折，由于不易獲得穩(wěn)定的固定，則手術(shù)的療效較好。

綜上所述，對(duì)于A、B型橈骨遠(yuǎn)端骨折或部分C型，保守治療能取得較好的臨床療效，無需采取手術(shù)治療，這一點(diǎn)應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。對(duì)于復(fù)雜的C型骨折，由于骨折穩(wěn)定性差，采用手術(shù)治療成為普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。

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