宮腔鏡技術(shù)在稽留流產(chǎn)清宮和隨訪中的臨床價(jià)值

周順平

宮腔鏡技術(shù)在稽留流產(chǎn)清宮和隨訪中的臨床價(jià)值

周順平

目的 探討宮腔鏡技術(shù)在稽留流產(chǎn)清宮和隨訪中的臨床價(jià)值。方法 稽留流產(chǎn)待清宮患者128例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各64例。兩組均給予預(yù)處理：口服3 mg補(bǔ)佳樂(lè), 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；觀察組：于第4天行宮腔鏡下清宮手術(shù)；對(duì)照組：于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于陰道后穹窿), 2～3 h后行常規(guī)清宮手術(shù)。兩組患者于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮干凈3～7 d(月經(jīng)未來(lái)潮者術(shù)后30 d)再次復(fù)查宮腔鏡。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、宮腔鏡隨訪術(shù)后宮腔殘留、宮腔粘連及經(jīng)量改變例數(shù)。結(jié)果 觀察組流血時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔殘留、宮腔粘連、經(jīng)量改變例數(shù)等觀察組均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 宮腔鏡技術(shù)在稽留流產(chǎn)清宮和隨訪中有很大的臨床價(jià)值。

宮腔鏡；稽留流產(chǎn)；清宮；隨訪

稽留流產(chǎn)(missed abortion)是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者, 屬于流產(chǎn)中的一種特殊類型［1］。常因妊娠組織滯留宮腔過(guò)久導(dǎo)致組織機(jī)化與宮壁緊密粘連,造成清宮困難, 使手術(shù)并發(fā)癥增加(如術(shù)中大出血、術(shù)后宮腔殘留、宮腔粘連等)。近年來(lái)隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與普及, 宮腔鏡直視下行定位清宮顯著地提高了稽留流產(chǎn)清宮成功率, 降低了由清宮所造成并發(fā)癥的發(fā)生率。作者2012年9月～2014年9月采用宮腔鏡下清宮治療稽留流產(chǎn), 并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行宮腔鏡檢查隨訪, 獲得了滿意效果, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2014年9月在本院婦科住院治療的稽留流產(chǎn)待清宮并符合以下標(biāo)準(zhǔn)且知情同意參與本研究的患者128例, 根據(jù)住院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組, 各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠50～120 d的稽留流產(chǎn)患者；②排除凝血功能異常、肝腎功能異常, 血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；③無(wú)服用戊酸雌二醇、米非司酮、米索前列醇或雌激素藥物禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有腹痛及陰道出血；②任何疾病的急性期；③生殖器的炎癥：如陰道炎、盆腔炎等；④內(nèi)分泌疾??；⑤嚴(yán)重哮喘、青光眼、高血壓等；⑥嚴(yán)重心肺功能異常。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組清宮術(shù)前給予預(yù)處理, 口服3 mg補(bǔ)佳樂(lè), 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于陰道后穹窿), 2～3 h后行常規(guī)清宮手術(shù)。

1.2.2 觀察組清宮術(shù)前預(yù)處理同對(duì)照組, 于第4天行宮腔鏡直視下清宮手術(shù)；采用德國(guó)進(jìn)口宮腔鏡, 生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì), 膨?qū)m壓力18～25 kPa, 鏡外鞘選擇為5 mm, 流速為250～300 ml/min。膀胱排空后患者取膀胱截石位, 常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。放置好窺陰器, 在子宮鏡下檢查子宮各部位,依次檢查子宮底和子宮壁、子宮角及輸卵管開(kāi)口和子宮頸內(nèi)口和子宮頸管, 準(zhǔn)確定位后, 采用電吸或鉗刮清除。清除后再次置鏡, 著重檢查兩側(cè)宮角及宮底部是否徹底清除干凈。

1.3 隨訪 對(duì)照組患者均給予雌、孕激素序貫療法預(yù)防其出現(xiàn)宮腔粘連［2］, 所有患者于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮干凈3～7 d (月經(jīng)未來(lái)潮者術(shù)后30 d)再次復(fù)查宮腔鏡。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及術(shù)后隨訪宮腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔殘留、宮腔粘連例數(shù)及經(jīng)量改變例數(shù)(月經(jīng)減少或閉經(jīng))；并對(duì)兩組的患者的相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后流血時(shí)間比較, 觀察組明顯短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮干凈3～7 d(月經(jīng)未來(lái)潮者術(shù)后30 d)再次復(fù)查宮腔鏡比較, 宮腔殘留、宮腔粘連、經(jīng)量改變例數(shù)等觀察組均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。觀察組中有1例患者清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮畸形, 已為其制定手術(shù)治療方案；對(duì)照組清宮術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮畸形。觀察組中有4例患者清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輕度宮腔粘連, 術(shù)中立即給予粘連分離手術(shù)治療, 并給予雌、孕激素序貫療法預(yù)防其再次出現(xiàn)宮腔粘連；對(duì)照組清宮術(shù)中未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連情況。對(duì)照組中有10例患者出現(xiàn)經(jīng)量減少, 1例出現(xiàn)閉經(jīng)；觀察組中有1例患者出現(xiàn)經(jīng)量減少, 無(wú)閉經(jīng)病例, 該例患者系此前宮腔鏡下清宮術(shù)時(shí)已發(fā)現(xiàn)既合并宮腔粘連患者, 經(jīng)再次粘連分離及雌、孕激素序貫療法治療后現(xiàn)已經(jīng)治愈。對(duì)照組患者雖術(shù)后常規(guī)給予雌、孕激素序貫療法治療1個(gè)月, 但仍有7例出現(xiàn)不同程度的宮腔粘連, 有1例重度粘連。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后流血時(shí)間比較( x-±s)

表2 兩組患者宮腔殘留、宮腔粘連、經(jīng)量改變指標(biāo)比較(n)

3 討論

稽留流產(chǎn)是流產(chǎn)的一種特殊類型, 其病因復(fù)雜, 可分為：染色體異常、母體內(nèi)分泌失調(diào)、女性生殖系統(tǒng)畸形、免疫因素、感染因素等；其中與黃體功能不足、免疫和感染因素關(guān)系密切［3］, 近年來(lái), 稽留流產(chǎn)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì), 給孕婦心理健康造成了較嚴(yán)重的不良影響［4］。

稽留流產(chǎn)的處理比較棘手, 若已死亡的胚胎組織留在宮腔內(nèi)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 則可能發(fā)生機(jī)化并與子宮壁粘連, 嚴(yán)重時(shí)可能造成凝血功能障礙引起子宮大出血, 甚至導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生［5］。治療稽留流產(chǎn)的主要方法是清宮術(shù)。但是傳統(tǒng)的清宮術(shù)很難做到一次性徹底清宮, 存在清宮不全的現(xiàn)象, 而過(guò)度清宮、多次清宮會(huì)對(duì)患者造成宮腔粘連、月經(jīng)減少等損傷, 甚至造成不孕。目前, 對(duì)于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理已是共識(shí), 近年來(lái)馬淑云等［6］應(yīng)用戊酸雌二醇配伍米非司酮加米索前列醇用于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前的預(yù)處理取得了較好的效果, 但也很難完全避免二次清宮。

近年來(lái)隨著宮腔鏡手術(shù)的開(kāi)展, 改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家, 宮腔鏡已有取代盲目診斷性刮宮的趨勢(shì), 宮腔鏡能全面了解宮腔形態(tài)及宮內(nèi)病變,排除子宮畸形, 準(zhǔn)確定位, 避免妊娠物著床以外的子宮內(nèi)膜的損傷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為宮腔鏡下清宮術(shù)直觀、定位準(zhǔn)確、一次成功率高、耗時(shí)短, 明顯優(yōu)于常規(guī)清宮或非直視下的刮宮術(shù)［7-10］, 本次研究也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。目前多數(shù)宮腔鏡治療稽留流產(chǎn)的清宮術(shù)研究均是于應(yīng)用米索前列醇后［8-10］, 這時(shí)子宮內(nèi)的陳舊妊娠組織經(jīng)過(guò)子宮收縮已部分或全部從子宮壁附著位置脫落, 造成出血, 甚至部分患者宮口開(kāi)放, 這在一定程度上影響了宮腔鏡操作的視野, 可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 也增加了宮腔鏡下膨?qū)m可能造成羊水栓塞的機(jī)會(huì)；宮口開(kāi)放的患者則導(dǎo)致宮腔鏡膨?qū)m困難。所以本院僅用戊酸雌二醇及米非司酮進(jìn)行預(yù)處理, 這時(shí)機(jī)化的胚胎組織已充分軟化且與子宮壁的粘連也已分離、松動(dòng), 宮頸相對(duì)成熟, 但宮口未開(kāi), 同時(shí)宮腔內(nèi)出血相對(duì)較少, 為宮腔鏡清宮術(shù)提供了較好的視野和膨?qū)m環(huán)境, 也縮短了手術(shù)時(shí)間。

稽留流產(chǎn)清宮手術(shù)易造成子宮內(nèi)膜損傷, 宮頸、宮腔粘連, 月經(jīng)減少或閉經(jīng), 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不孕?；袅鳟a(chǎn)婦女清宮術(shù)后進(jìn)行雌孕激素序貫治療預(yù)防宮腔粘連及閉經(jīng)在臨床已得到廣泛應(yīng)用［2］。對(duì)照組的患者清宮術(shù)后隨訪進(jìn)行宮腔鏡檢查時(shí)仍發(fā)現(xiàn)2例宮腔殘留和7例宮腔粘連, 認(rèn)為非宮腔鏡直視下的稽留流產(chǎn)清宮患者術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡隨訪檢查是必要的。宮腔鏡隨訪能直觀發(fā)現(xiàn)宮腔殘留；及時(shí)發(fā)現(xiàn)清宮造成的宮腔粘連并給予相應(yīng)的治療。但作者認(rèn)為并不是所有的稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后都要常規(guī)應(yīng)用雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔粘連, 通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)在宮腔鏡直視清宮下只有清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并宮腔粘連的患者應(yīng)用此法治療才是恰當(dāng)?shù)?。而宮腔鏡直視清宮下清宮術(shù)中未發(fā)現(xiàn)合并宮腔粘連的患者, 其發(fā)生術(shù)后粘連的幾率較低。

綜上所述, 宮腔鏡技術(shù)在稽留流產(chǎn)清宮和隨訪中有很大的臨床價(jià)值。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.118

2015-03-13］

474678 河南紅陽(yáng)工業(yè)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科