體外循環(huán)心臟手術(shù)限制輸血的回顧性研究

鐘標(biāo) 魏崴 李勇生 黎佩建

·論著·

體外循環(huán)心臟手術(shù)限制輸血的回顧性研究

鐘標(biāo) 魏崴 李勇生 黎佩建

目的 評價以血紅蛋白(Hb)＜90 g/L作為體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)的效果。方法2011～2014年入組擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)患者201例作為限制組, 2008～2010年手術(shù)中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的163例患者作為常規(guī)組。在采取多項血液保護措施的基礎(chǔ)上, 限制組以血紅蛋白＜90 g/L作為術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn), 常規(guī)組以血紅蛋白＜100 g/L為標(biāo)準(zhǔn), 回顧性比較兩組患者輸血情況及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 限制組紅細(xì)胞輸注率為55.7%, 用量為(1.9±2.0)U, 均較常規(guī)組的92.0%、(5.2±2.5)U降低(P＜0.01), 限制組新鮮冰凍血漿平均用量較常規(guī)組亦有降低［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］, 血小板輸注率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.9% VS 10.4%, P＞0.05)。兩組患者ICU停留時間、死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 限制組手術(shù)后住院時間較常規(guī)組短(P＜0.05)。結(jié)論 非重癥患者體外循環(huán)心臟術(shù)后以血紅蛋白＜90 g/L作為輸血標(biāo)準(zhǔn), 減少了輸血率和輸血量, 不影響手術(shù)療效, 節(jié)省了大量的血液資源。

體外循環(huán)；心臟手術(shù)；血液保護；輸血

輸血具有提高機體氧運輸機力、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持血容量、參與體液調(diào)節(jié)等優(yōu)點, 但也會引發(fā)發(fā)熱、感染、過敏等不良反應(yīng)。大多數(shù)的心臟手術(shù)需要在體外循環(huán)下進行,由于體外循環(huán)對血液成分的破壞等原因, 圍術(shù)期用血量較大。如何減少不必要的輸血是心臟外科的重要課題之一。在臨床實踐中, 心臟手術(shù)患者輸血指征多定為Hb＜100 g/L, 紅細(xì)胞壓積比(HCT)＜0.30。作者在采取多項血液保護措施的基礎(chǔ)上,從2011年開始將非重癥患者以Hb＜90 g/L作為術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn),取得了良好效果, 節(jié)約了寶貴的血液資源。現(xiàn)選取相關(guān)病例作回顧性研究, 總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級, 心胸比＞0.60, 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.50, 年齡＞60歲, 伴其他器官功能不全, 復(fù)雜先天性心臟病, 主動脈疾病, 既往心臟手術(shù)史, 術(shù)前血紅蛋白＜100 g/L。經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)排除重癥患者后, 2011～2014年入組擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)患者201例作為限制組, 2008～2010年手術(shù)中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的163例患者作為常規(guī)組。限制組男115例, 女86例, 年齡10～60歲, 體重23～79 kg；手術(shù)種類：室間隔缺損修補35例, 房間隔缺損修補40例, 二尖瓣置換53例, 主動脈瓣置換26例, 雙瓣置換39例, 左房粘液瘤切除5例, 冠狀動脈旁路移植術(shù)3例。常規(guī)組男95例, 女68例, 年齡9～60歲, 體重21～75 kg；手術(shù)種類：室間隔缺損修補23例, 房間隔缺損修補37例, 二尖瓣置換53例, 主動脈瓣置換10例, 雙瓣置換36例, 左房粘液瘤切除4例。

1.2 方法 手術(shù)均由同組手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)醫(yī)生進行。手術(shù)均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉, 胸骨正中切口。體內(nèi)肝素化初次均按3 mg/kg給予, 術(shù)中根據(jù)全血活化凝固時間(ACT)調(diào)整。預(yù)充液中度血液稀釋。轉(zhuǎn)流中血紅蛋白維持在60～70 g/L, 紅細(xì)胞壓積比在0.18～0.21。

圍術(shù)期均采取如下綜合血液保護措施：①全程回收手術(shù)野出血, 用血液回收機將體外循環(huán)前后回收的紅細(xì)胞離心、洗滌后回輸給患者；②術(shù)中應(yīng)用抗纖溶藥物(烏司他丁、6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸), 抑制纖維蛋白溶解, 保護血小板功能及血液成分, 術(shù)中術(shù)后及時合理輸注血小板、新鮮血漿、冷沉淀, 糾正凝血功能異常, 減少出血；③術(shù)中仔細(xì)止血, 鋸開胸骨后止血妥當(dāng)再行肝素化, 減少血液丟失；④體外循環(huán)無血預(yù)充, 采用晶、膠體混合預(yù)充, 盡可能縮小管路的長度和口徑, 減少預(yù)充量；⑤體外循環(huán)后回輸機器余血, 必要時行改良超濾；⑥停機后充分復(fù)溫, 保持鼻咽溫在37℃左右,并維持到手術(shù)結(jié)束, 以促進凝血功能的恢復(fù)；⑦術(shù)中盡可能保持低負(fù)壓吸引, 減少血液成分的破壞；⑧術(shù)中、術(shù)后注意控制血壓, 避免因血壓過高引起滲血；⑨體外循環(huán)后充分中和肝素, 監(jiān)測ACT, 及時追加魚精蛋白；⑩圍術(shù)期加強營養(yǎng),改善患者體質(zhì)及機體造血功能。

限制組以術(shù)后血紅蛋白＜90 g/L作為標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)者不再輸血, 容量不足以膠體或晶體液擴容。常規(guī)組以術(shù)后血紅蛋白＜100 g/L作為輸紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)。輸入血漿的指征均為術(shù)后胸管引流量＞150 ml/h或凝血酶原時間(PT)＞正常1.5倍。輸入血小板的指征均為術(shù)后血小板計數(shù)＜70×109/L。輸入冷沉淀的指征均為術(shù)后纖維蛋白原濃度＜0.8 g/L。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、血液制品輸注率及量、ICU停留時間、死亡率、手術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床情況(年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白水平、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 限制組紅細(xì)胞輸注率為55.7%, 用量為(1.9±2.0)U, 均較常規(guī)組的92.0%、(5.2±2.5)U降低(P＜0.01), 限制組新鮮冰凍血漿平均用量亦有降低［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］, 血小板輸注率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.9% VS 10.4%, P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者ICU停留時間、死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 限制組手術(shù)后住院時間較常規(guī)組短, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床情況比較

表1 兩組患者臨床情況比較

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)術(shù)前血紅蛋白(g/L)手術(shù)時間(min)體外循環(huán)時間(min)常規(guī)組16345±1452±12130±16255±50130±33限制組20143±1551±13130±18243±48123±31 P 0.510.470.450.500.33

表2 兩組圍手術(shù)期輸血情況比較［n(%),］

表2 兩組圍手術(shù)期輸血情況比較［n(%),］

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.01,bP＞0.05

組別例數(shù)紅細(xì)胞輸注率紅細(xì)胞用量(U)新鮮冰凍血漿用量(ml)血小板輸注率常規(guī)組163150(92.0)5.2±2.5605.2±200.617(10.4)限制組201 112(55.7)a1.9±2.0a360.1±221.2a22(10.9)bP 0.0000.0000.0000.87

表3 兩組住院轉(zhuǎn)歸情況比較［, n(%)］

表3 兩組住院轉(zhuǎn)歸情況比較［, n(%)］

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別例數(shù)ICU停留時間(h)術(shù)后住院時間(d)死亡率常規(guī)組16320±412±45(3.1)限制組201 21±5b10±4a6(3.0)bP 0.230.030.96

3 討論

體外循環(huán)心臟手術(shù)時間長, 出血多, 而且由于體外循環(huán)可激活并消耗凝血因子, 破壞紅細(xì)胞、血小板, 造成凝血功能紊亂, 所以心臟手術(shù)的輸血量較高, 臨床用血甚為緊張。異體輸血是體外循環(huán)心臟手術(shù)并發(fā)癥的危險因素, 可增加心臟手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率、ICU停留時間和死亡率［1-3］,而且大大的增加了手術(shù)患者的經(jīng)濟開支。因此減少出血、合理用血不僅可緩解用血緊張, 而且能減少術(shù)后并發(fā)癥, 提高手術(shù)效果。這需要手術(shù)者、麻醉師及體外循環(huán)醫(yī)師等多團隊協(xié)作, 從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多環(huán)節(jié)著手。

關(guān)于心臟手術(shù)圍術(shù)期的輸血指征, 目前文獻報道標(biāo)準(zhǔn)不一。衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：血紅蛋白＜70 g/L應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞, 血紅蛋白＞100 g/L可以不輸；血紅蛋白在70～100 g/L之間時應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床情況等決定是否輸血。國內(nèi)文獻大多把心臟手術(shù)輸血指征以血紅蛋白＜100 g/L, 紅細(xì)胞壓積比＜0.30作為標(biāo)準(zhǔn)。Khan等［4］將心臟手術(shù)輸血指征定為Hb＜80 g/L、HCT＜0.24。2011年美國胸外科學(xué)會血液保護指南指出：當(dāng)血紅蛋白濃度＜60 g/L時, 需要緊急輸注紅細(xì)胞；血紅蛋白濃度＜70 g/L的術(shù)后患者, 建議輸入紅細(xì)胞；血紅蛋白濃度＞100 g/L, 則不建議輸入紅細(xì)胞［5］。

作者結(jié)合各項文獻及患者的臨床特點, 將非重癥患者以血紅蛋白＜80 g/L作為輸血標(biāo)準(zhǔn), 通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取多項血液保護措施(包括紅細(xì)胞回輸、加強止血、控制性降壓、保護凝血成分、使用血漿代用品等), 結(jié)果顯示在紅細(xì)胞輸注率和輸注量下降的同時, 血漿的用量亦有下降, 而血小板的輸注率無明顯變化。紅細(xì)胞用量的下降并沒有引起ICU停留時間、死亡率的提高, 反而術(shù)后住院時間有了一定的縮短, 達(dá)到了減少輸血的目的。這就說明了本文采用的輸血標(biāo)準(zhǔn)對于心功能良好的非重癥患者, 在起到節(jié)約用血作用的同時并沒有對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

綜上所述, 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者在采取綜合血液保護措施基礎(chǔ)上, 以血紅蛋白＜80 g/L作為輸血標(biāo)準(zhǔn)是確實可行的, 能減少異體血的輸入, 節(jié)約寶貴的血液資源, 減輕患者輸血費用。但是本研究中冠狀動脈旁路移植術(shù)僅有3例, 而且排除了復(fù)雜先天性心臟病、大血管手術(shù)及老年、心功能差的患者, 因此對于相關(guān)患者及疾病的手術(shù)輸血標(biāo)準(zhǔn)尚需進一步研究。

［1］ Koch CG, Li L, Sessler DI, et al.Duration of red-cell storge and complications after cardiac surgery.N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-1239.

［2］ Surgenor SD, Kramer RS, Olmstead EM, et al.The association of postoperative red blood cell trnsfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery.Anesth Analg, 2009, 108(6):1741-1746.

［3］ Bjursten H, Dardashti A, Ederoth P, et al.Increased long-term mortality with plasma transfusion after coronary artery bypass surgery.Intensive Care Med, 2013, 39(3):437-444.

［4］ Khan RM, Siddiqui AM, Natrajan KM.Blood conservation and autotransfusion in cardiac surgery.J Card Surg, 1993, 8(1):25-31.

［5］ Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al.2011 update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines.Ann Thorac Surg, 2011, 91(3):944-982.

Retrospective analysis of limited blood transfusion in cardiopulmonary bypass cardiac surgery

ZHONG Biao, WEI Wei, LI Yong-sheng, et al.Department of Cardiothoracic Surgery, Guangdong Huizhou City Central People’s Hospital, Huizhou 516001, China

Objective To evaluate effect of blood transfusion standard as hemoglobin (Hb) ＜90 g/L after cardiopulmonary bypass cardiac surgery.Methods There were 201 patients receiving cardiopulmonary bypass cardiac surgery during 2011～2014 as limited group, and another 163 patients meeting selection standard during 2008～2010 as conventional group.On the basis of applying multiple blood conservation measures, the limited group took hemoglobin ＜90 g/L as the postoperative blood transfusion standard, while the conventional group took its standard as hemoglobin ＜100 g/L.A retrospective comparison was made on blood transfusion condition and postoperative outcomes between the two groups.Results The limited group had all lower cell transfusion rate as 55.7% and dosage as (1.9±2.0)U than 92.0% and (5.2±2.5) U in the conventional group (P＜0.01).The limited group also had lower average dosage of fresh frozen plasma than the conventional group ［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］.There was no statistically significant difference of platelet transfusion rate between the two groups (10.9% VS 10.4%, P＞0.05).Mortality of the two groups in ICU stay had no statistically significant difference (P＞0.05), and the limited group had shorter postoperative hospital stay than the conventional group (P＜0.05).Conclusion Implement of hemoglobin ＜90 g/L as the blood transfusion standard after cardiopulmonary bypass cardiac surgery for non-severe patients can reduce blood transfusion rate and dosage and save a large amount of blood resources, without any influence on curative effect by surgery.

Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Blood conservation; Blood transfusion

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.001

2015-07-01］

516001 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院胸心外科