股內(nèi)側(cè)肌被動(dòng)康復(fù)療法治療髕股關(guān)節(jié)紊亂所致髕股關(guān)節(jié)炎的臨床研究

孫振杰 徐剛

·康復(fù)醫(yī)療·

股內(nèi)側(cè)肌被動(dòng)康復(fù)療法治療髕股關(guān)節(jié)紊亂所致髕股關(guān)節(jié)炎的臨床研究

孫振杰 徐剛

目的 觀(guān)察對(duì)股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動(dòng)神經(jīng)肌肉治療儀治療, 加強(qiáng)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),緩解髕股關(guān)節(jié)載荷紊亂的臨床效果。方法 80例膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎(OA)患者, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 每組40例, 治療組給予肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和中低頻脈沖肌肉治療儀對(duì)股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行治療；對(duì)照組僅給予肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練, 療程為1個(gè)月。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(HSS)關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表(AIMS)生活質(zhì)量量表, 于治療前及治療后和治療后的4、8、12周進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評(píng)分及AIMS評(píng)分較治療前均有明顯變化, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí), 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標(biāo)均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評(píng)分均有不同程度的下降, 但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后12周各組患者生活質(zhì)量與治療后8周相比沒(méi)有明顯變化(P＞0.05)。結(jié)論 通過(guò)對(duì)股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動(dòng)神經(jīng)肌肉治療儀治療, 能夠加強(qiáng)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),緩解髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 改善髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)力性不穩(wěn)定, 緩解關(guān)節(jié)面的局部高壓狀態(tài), 改善患者的運(yùn)動(dòng)功能, 值得臨床推廣。

髕股關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；中低頻脈沖肌肉治療儀；康復(fù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。隨著人口老齡化的進(jìn)展,已成為中老年人慢性殘障的最常見(jiàn)原因之一, 在發(fā)達(dá)國(guó)家是僅次于心血管疾病的慢性致殘疾?。?］。在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例中, 以髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高, 而且有年輕化的趨勢(shì), 常常以膝前疼痛為首發(fā)癥狀。針對(duì)其病因的研究中, 對(duì)股四頭肌的探討開(kāi)始最早, 資料也最多, 并提示了股四頭肌對(duì)于膝關(guān)節(jié)有保護(hù)作用, 與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有密切關(guān)系［2,3］。髕股關(guān)節(jié)的紊亂包括靜力性和動(dòng)力性紊亂, 其中動(dòng)力性紊亂存在股內(nèi)、外側(cè)肌肌力不平衡的因素, 多為股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成髕骨向外側(cè)偏移［4］。以往的治療多集中于對(duì)外側(cè)髕骨支持結(jié)構(gòu)的各種松解方法, 雖然取得了一定的臨床療效, 但同時(shí)也暴露出術(shù)后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5,6］。因此, 在治療中加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌的肌力, 從而達(dá)到股內(nèi)、外肌力的平衡, 應(yīng)當(dāng)是一種新的治療思路。本課題旨在通過(guò)對(duì)股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動(dòng)神經(jīng)肌肉治療儀治療, 加強(qiáng)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 緩解髕股關(guān)節(jié)載荷紊亂, 為髕股關(guān)節(jié)炎的治療探索一種新的治療方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～12月來(lái)北京市第六醫(yī)院骨科就診的膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎患者80例, 其中男23例, 女57例；年齡36～79歲, 平均年齡54歲；左膝21例, 右膝34例,雙膝25例；病程1個(gè)月～17年, 平均病程(32.42±11.50)個(gè)月；將全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組, 每組40例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)前部疼痛的癥狀, 于上、下樓梯、坐位站起或下蹲時(shí)疼痛明顯, 股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性；髕股研磨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；臨床診斷為膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎；X-線(xiàn)分期為1～3期的早中期病例。參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］,①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線(xiàn)檢查示髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠, 白細(xì)胞(WBC)＜2000個(gè)/ml；④年齡＞40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎；疼痛影響睡眠, 7分≥VAS＞3分；就診前2周未系統(tǒng)采取任何干預(yù)措施；評(píng)分認(rèn)知功能正常；愿意接受膝關(guān)節(jié)功能檢查及相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) VAS≤3分或VAS＞7分；各類(lèi)風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾病；嚴(yán)重的心、腦、肺、腎疾病患者；各類(lèi)骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；身體極度虛弱者。

1.3 治療方法 全部患者均輔以美國(guó)老年學(xué)會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)處方, 加強(qiáng)股四頭肌及本體感覺(jué)鍛煉［8］；全部患者在治療前及全部治療結(jié)束時(shí)均給予包括減少負(fù)重、盡量避免蹲起動(dòng)作、教給正確的起坐姿勢(shì)、心理疏導(dǎo)等健康宣教。治療組采用DL-C Ⅱ中頻神經(jīng)肌肉治療儀, 刺激股內(nèi)側(cè)肌, 25～30 min/次；輸出頻率為1500～2000 Hz。所有治療1 次/d,連續(xù)治療5 d休息2 d, 共進(jìn)行4周。

1.4 觀(guān)測(cè)指標(biāo)及方法 兩組患者均于治療開(kāi)始前和開(kāi)始后4、8、12周隨訪(fǎng)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。采用1989年HSS［9］對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定；采用Meenan的AIMS［10］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者共79例完成全部隨訪(fǎng), 治療組1例未完成。患者HSS及AIMS評(píng)分治療前后變化情況見(jiàn)表1, 表2。

2.2 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評(píng)分及AIMS評(píng)分較治療前均有明顯變化, 組內(nèi)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組在治療后4、8、12周, 較對(duì)照組的HSS評(píng)分均有明顯變化, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而治療組在治療后4、8周的AIMS評(píng)分較對(duì)照組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí), 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標(biāo)均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評(píng)分均有不同程度的下降, 但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質(zhì)量與治療8周相比沒(méi)有明顯變化, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者HSS關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表評(píng)分比較

表1 兩組患者HSS關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表評(píng)分比較

注：治療4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后4周治療后8周治療后12周對(duì)照組 4061.66±10.3767.47±9.45a76.47±12.64a72.37±10.15a治療組3961.54±12.40 80.56±9.88ab85.63±11.79ab82.30±11.03ab

表2 兩組患者AIMS生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

表2 兩組患者AIMS生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

注：治療后4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后4周治療后8周治療后12周對(duì)照組4027.71±5.3134.59±4.03a37.74±4.98a35.70±6.07a治療組3927.75±4.9835.24±3.53a38.92±5.01a39.22±5.95a

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷加劇, 老年性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率逐年升高, 并越來(lái)越成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)5%, 按13億人口計(jì)算, 骨關(guān)節(jié)炎患者約有6500萬(wàn), 已成為中老年人慢性殘障的最常見(jiàn)原因之一, 僅次于心血管疾?。?］。有數(shù)據(jù)表明, 骨關(guān)節(jié)炎患者勞動(dòng)力喪失比率高達(dá)53%。本病會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量,影響患者的身心健康, 甚至?xí)p短患者的壽命。因此, 正確認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制, 積極、有效地針對(duì)病因進(jìn)行治療, 將大大降低晚期病例的發(fā)生。

在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例中, 以髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高, 而且有年輕化的趨勢(shì), 常常以膝前疼痛為首要原因。其首要病因是髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 即髕骨在股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)軌跡的不穩(wěn)定。生物力學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步, 以及臨床檢測(cè)手段的多樣化, 使人們逐漸認(rèn)識(shí)到髕股關(guān)節(jié)退行性改變多由于髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線(xiàn)不正造成髕骨不穩(wěn)所致, 如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力線(xiàn)的異常, 包括Q角增大以及膝內(nèi)、外翻, 膝反屈和一些先天因素, 如股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等, 均會(huì)導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力失常, 以致出現(xiàn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常, 使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)；它們是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)靜力性不穩(wěn)定的原因, 亦是晚期病例的共同特點(diǎn), 而且是目前國(guó)內(nèi)外同道研究較多的領(lǐng)域。針對(duì)上述病因的治療, 往往需要通過(guò)手術(shù)矯正。但在疾病的早期, 大多數(shù)患者很難接受手術(shù)治療, 使病情遷延, 嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。通過(guò)本科前期相關(guān)課題的研究發(fā)現(xiàn), 膝關(guān)節(jié)髕股載荷紊亂, 還存在著髕骨動(dòng)力性不穩(wěn)定的情況(靜態(tài)狀態(tài)下屈膝30°位髕骨軸位片顯示髕股和諧角正常, 但是讓患者收縮股四頭肌后再拍片, 則顯示髕股和諧角異常, 髕骨向外側(cè)呈半脫位傾向)［4］, 這是由于股四頭肌的內(nèi)外側(cè)頭即股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌力量不平衡所致。在前期的研究中, 動(dòng)力性髕骨不穩(wěn)定約為髕股關(guān)節(jié)紊亂的2/3, 因此有理由相信針對(duì)髕股關(guān)節(jié)動(dòng)力性不穩(wěn)定的病因治療, 將為膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎的治療帶來(lái)新的、可靠的療效。雖然針對(duì)髕骨外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的各種松解方法, 在改善髕股關(guān)節(jié)動(dòng)力性不穩(wěn)定方面有一定的臨床療效, 但同時(shí)也暴露出術(shù)后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5, 6］。

股四頭肌是伸膝裝置的動(dòng)力來(lái)源。Slemenda等［2］通過(guò)流行病學(xué)研究, 檢測(cè)了沒(méi)有患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群的初始股四頭肌肌力, 2.5年后, 一部分人發(fā)生了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎, 回顧分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎者較沒(méi)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎者的初始肌力小18%, 提示股四頭肌對(duì)膝關(guān)節(jié)有保護(hù)作用。另外, 股四頭肌肌力變化還與疼痛和功能障礙密切相關(guān), 增強(qiáng)股四頭肌肌力可以緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀［3］。由此可知, 股四頭肌肌力減退、肌肉萎縮是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)、最早發(fā)生的臨床征象, 也是骨關(guān)節(jié)炎形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素, 因此加強(qiáng)股四頭肌肌力可明顯地改善癥狀和功能受限的程度［12］。單純?cè)黾庸伤念^肌的肌力, 雖然能夠在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期防治中發(fā)揮積極的作用, 但是, 很顯然并不能改善股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的失衡。因此, 更有針對(duì)性地加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌的肌力,才能更好地改善由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成的髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)力性不穩(wěn)定。

中頻神經(jīng)肌肉治療儀, 采用仿人體肌纖維動(dòng)作電位波形,通過(guò)電極作用于人體表皮、肌肉、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)、病灶等部位,增強(qiáng)局部血液、淋巴等微循環(huán), 達(dá)到消炎、止痛的功能；并且通過(guò)被動(dòng)訓(xùn)練增加肌張力, 治療肌萎縮同時(shí)恢復(fù)部分失神經(jīng)功能；因此能夠有效增強(qiáng)肌肉的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給, 加速病變肌體的康復(fù)。

本研究中, 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評(píng)分及AIMS評(píng)分較治療前均有明顯變化, 組內(nèi)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明加強(qiáng)股四頭肌力量能明顯改善髕股關(guān)節(jié)炎的癥狀, 這與前述文獻(xiàn)的研究結(jié)果吻合。治療后4、8周與治療前相比, HSS評(píng)分治療組與對(duì)照組比較, 評(píng)分提高更為顯著(P＜0.01)。表明中頻神經(jīng)肌肉治療儀對(duì)提高肌肉力量有可靠的療效, 同時(shí)也可以證實(shí)改善股內(nèi)、外側(cè)肌的肌力平衡, 對(duì)改善髕股關(guān)節(jié)的載荷穩(wěn)定, 從而緩解癥狀是有顯著效果的。兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標(biāo)均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評(píng)分雖有不同程度的下降, 但是, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明, 提高肌力的效果是可持續(xù)的。治療組在治療后4、8周的AIMS評(píng)分雖較治療前有明顯提高, 但與對(duì)照組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質(zhì)量與治療8周相比沒(méi)有明顯變化(P＞0.05)?？紤]是生活質(zhì)量除了與膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)相關(guān), 還可能與關(guān)節(jié)功能改善后心理、社會(huì)環(huán)境的變化等多重穩(wěn)定因素相關(guān), 是更加復(fù)雜的評(píng)定體系。

以上結(jié)果證明, 對(duì)于膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎的治療無(wú)論對(duì)照組和治療組都是有效的；但是, 聯(lián)合應(yīng)用中頻神經(jīng)肌肉治療儀治療可以明顯提高治療效果。這種療效不僅體現(xiàn)在改善患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)上, 也體現(xiàn)在提高膝關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量上。在一定時(shí)間內(nèi)(8周), 療效隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加；但隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng), 兩組的HSS評(píng)分均有下降。但是,患者生存質(zhì)量變化卻不明顯?？紤]為肌肉力量在康復(fù)訓(xùn)練后的一種廢用性的下降, 因此, 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)是長(zhǎng)期的周期性的方式。

綜上所述, 通過(guò)對(duì)股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動(dòng)神經(jīng)肌肉治療儀治療, 能夠加強(qiáng)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 緩解髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 改善髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)力性不穩(wěn)定, 緩解關(guān)節(jié)面的局部高壓狀態(tài), 改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。是一種針對(duì)早期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效的保守治療方法, 值得臨床推廣。

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2014-12-29］

100007 北京市第六醫(yī)院骨科(孫振杰), 理療科(徐剛)