兩種入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效分析

黎昭華 湯勇智 楊立群 王貴清 利洪藝 卿勇軍

·論著·

兩種入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效分析

黎昭華 湯勇智 楊立群 王貴清 利洪藝 卿勇軍

目的 觀察椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效。方法 42例無(wú)需椎管減壓的胸腰椎壓縮性骨折患者, 采用椎旁肌間隙入路21例(A組), 傳統(tǒng)后正中入路21例(B組), 并均行后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù), 分析比較兩組的術(shù)中情況和術(shù)后效果。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A、B組Cobb角糾正率相近, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組術(shù)后多裂肌較術(shù)前顯著萎縮, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分, A組顯著優(yōu)于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎壓縮性骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)優(yōu)的特點(diǎn), 值得臨床推廣。

椎旁肌間隙入路；椎體壓縮性骨折；胸腰段

傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)是治療胸腰椎椎體骨折常用的方法,然而傳統(tǒng)后正中入路由于對(duì)椎旁肌的剝離牽拉, 會(huì)造成脊柱旁肌肉及神經(jīng)的大范圍損傷, 繼發(fā)平背畸形和頑固性腰背疼痛等術(shù)后并發(fā)癥［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)和治療觀念的發(fā)展, 有研究認(rèn)為［2］, 無(wú)需椎管減壓無(wú)神經(jīng)癥狀的急性胸腰椎骨折患者應(yīng)用肌間隙入路療法可以以較小的創(chuàng)傷獲得較好的術(shù)后療效。本組研究擬探討椎旁肌間隙入路治療胸腰椎急性壓縮性骨折的療效, 并與同期行傳統(tǒng)腰椎后入路的患者進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月于本院診斷為單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折的42例患者, 隨機(jī)分為椎旁肌間隙入路組(A組)和傳統(tǒng)正中入路組(B組), 各21例, 其中男13例、15例, 女8例、6例, 平均年齡(30.7±5.4)歲、(31.3±5.9)歲, 骨折部位：T115例、6例；T1211例、10例；L15例、5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性, 均用短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均非病理性骨折；經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)均為單節(jié)段胸腰段壓縮性骨折；MRI及CT檢查顯示骨塊突入椎管＜1/3, 無(wú)神經(jīng)損害癥狀, 無(wú)需行椎管減壓術(shù)；均不為翻修手術(shù)者且不伴陳舊性骨折；均知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前分別對(duì)兩組患者Cobb角和多裂肌MRI橫斷位面積進(jìn)行測(cè)定。①A組：全身麻醉下俯臥位, 并通過(guò)體外過(guò)伸手法復(fù)位。C型臂X線機(jī)確定胸腰椎損傷節(jié)段, 體表分別標(biāo)出傷椎相鄰上下椎雙側(cè)椎弓根位置, 將椎弓根體表位置連成橫線, 并標(biāo)好中線作為手術(shù)切口。采用椎旁肌間隙入路, 以病椎為中心做正中切口, 逐層切開(kāi)并暴露兩側(cè)豎脊肌群, 尋找最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙鈍性分開(kāi)到關(guān)節(jié)突外側(cè)。通過(guò)橫突定位植入椎弓根螺釘并撐開(kāi)復(fù)位。完善止血,逐層縫合深筋膜、皮下及皮膚。②B組：手術(shù)在全身麻醉俯臥位下進(jìn)行, 以病椎為中心后正中入路切開(kāi)皮膚皮下腰背筋膜, 將椎旁肌從棘突及椎板上剝離推開(kāi), 暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié), 置入椎弓根螺釘, 連接固定棒, 撐開(kāi)復(fù)位, 椎板間、橫突間植骨, 術(shù)畢置引流管。

1.3.2 術(shù)后處理［3］兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h, 術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管(B組), 第2天行俯臥位背伸鍛煉、仰臥位五點(diǎn)式挺胸抬臀運(yùn)動(dòng)；兩組臥床2周后于支具保護(hù)下下床活動(dòng),術(shù)后12周去支具保護(hù)。均于術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量；對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Cobb角及其糾正率, 術(shù)后3 d、1個(gè)月VAS評(píng)分, 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月多裂肌MRI橫斷位面積等進(jìn)行記錄分析；并且觀察記錄兩組患者近期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。Cobb角糾正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于B組(P＜0.05), 其手術(shù)創(chuàng)傷更小, 耗時(shí)更短。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后情況比較 組內(nèi)情況比較：A、B組Cobb角術(shù)后較術(shù)前得到了明顯糾正, 但B組術(shù)后多裂肌橫斷位面積顯示, 其多裂肌較術(shù)前顯著萎縮, 前后比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間情況比較：兩組在術(shù)前術(shù)后Cobb角大小、糾正率, 術(shù)后3 d VAS評(píng)分及術(shù)前多裂肌情況上比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但在術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月多裂肌橫斷位面積上比較, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), A組均明顯優(yōu)于B組。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表1 兩組術(shù)中情況比較

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml) A組2193.2±8.9 9.2±1.4 62.1±25.8 B組21115.6±10.515.6±4.6205.7±63.4 t 7.476.109.61 P＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組手術(shù)前后情況比較

表2 兩組手術(shù)前后情況比較

注：組內(nèi)與術(shù)前比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05,cP＞0.05

A組B組t Cobb角術(shù)前(°)18.4±4.1c18.1±4.00.24術(shù)后(°)10.2±3.8a10.7±3.5a0.44糾正率(%)85.3±6.4c81.2±6.61.02 t前-后6.726.38 VAS疼痛評(píng)分(分)術(shù)后3 d4.4±1.3c4.3±1.20.26術(shù)后1個(gè)月2.4±0.6b1.3±0.45.63多裂肌橫斷位面積(mm2)術(shù)前938.2±216.8c955.9±230.50.26術(shù)后6個(gè)月879.1±208.4b617.3±157.2a4.60 t前-后0.905.56項(xiàng)目

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯的近期并發(fā)癥, 遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待觀察隨訪。

3 討論

胸腰椎是整個(gè)脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)和三維自由度運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū), 因此胸腰椎骨折成為臨床上最常見(jiàn)的脊柱骨折。目前切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是臨床上常用的一線治療手段, 手術(shù)主要目標(biāo)為糾正后凸成角畸形、解除脊柱壓迫并重建穩(wěn)定性及椎管正常力線, 徹底減壓神經(jīng)組織使其能夠充分修復(fù)［4］, 同時(shí)注意盡可能減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。傳統(tǒng)后路手術(shù)由于手術(shù)范圍較大, 需要大程度剝離牽拉椎旁肌, 雖然可獲得良好的手術(shù)視野, 但對(duì)椎旁肌、韌帶及小關(guān)節(jié)破壞較大, 部分患者可能由于手術(shù)剝離切斷了椎旁肌的腱性連接造成椎旁肌肉與骨的瘢痕愈合；手術(shù)中肌肉血管損傷, 肌肉纖維化瘢痕化, 引起多裂肌萎縮退變；肌肉長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致變性壞死；脊神經(jīng)根發(fā)出背側(cè)支中含有多裂肌的唯一支配神經(jīng), 術(shù)中電刀燒斷內(nèi)側(cè)細(xì)小分支神經(jīng)引起椎旁肌失支配等因素而繼發(fā)醫(yī)源性的平背畸形和腰背疼痛［5］。

臨床上認(rèn)為經(jīng)椎旁肌間隙入路治療腰胸椎壓縮性骨折的解剖學(xué)依據(jù)主要是：胸腰椎旁肌分為表層肌束和深層肌束,多裂肌作為穩(wěn)定脊柱的主要肌群位于最深層, 起于自上位椎體的棘突, 斜行走向下位椎體的橫突, 起定向活動(dòng)作用, 分為表層肌束和深層肌束, 深層肌束分布于相鄰椎體間, 起旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及剪切力作用；而橫突棘肌淺外側(cè)還有最長(zhǎng)肌。多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙存在范圍為后正中線旁2～3 cm, 向下至腰骶段向上達(dá)上胸椎的潛在間隙, 內(nèi)有疏松結(jié)締脂肪組織及有節(jié)段性由深向淺穿出的神經(jīng)、血管束, 可直接到達(dá)脊椎小關(guān)節(jié)突淺面和橫突基底。局部解剖學(xué)和臨床研究證實(shí)［6］, 從多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入, 由于其為生理間隙, 可直接暴露上下關(guān)節(jié)突、橫突, 減少手術(shù)造成的肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織損傷, 顯著縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中的出血量。

本組研究結(jié)果證實(shí)：不管從手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度還是術(shù)中出血量上, 椎旁肌間隙入路均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路,但兩組的手術(shù)效果相當(dāng), 且術(shù)后情況, A組術(shù)后短期疼痛評(píng)分雖不優(yōu)于B組, 但對(duì)遠(yuǎn)期疼痛感的消除上卻比B組好, 而不同于B組, 其術(shù)后多裂肌情況較手術(shù)前變化不大, 并未出現(xiàn)明顯萎縮現(xiàn)象, 分析出現(xiàn)上述A組大部分指標(biāo)均優(yōu)于B組的結(jié)果, 主要是由于A組［7］：①避免了多裂肌和棘肌起止點(diǎn)的剝離, 術(shù)后不形成瘢痕組織；②由于其手術(shù)切入點(diǎn)至目標(biāo)椎距離縮短, 使手術(shù)分離步驟簡(jiǎn)化, 減少手術(shù)時(shí)間；③由于經(jīng)椎旁肌入路減少了肌肉的牽拉損傷, 對(duì)多裂肌損傷較小,能夠明顯減輕患者術(shù)后早期肌肉水腫與疼痛, 也利于患者早期功能鍛煉；④其從多裂肌與最長(zhǎng)肌生理間隙進(jìn)入, 可避開(kāi)橫突及關(guān)節(jié)突的穿行血管, 有效減少術(shù)中出血和手術(shù)創(chuàng)傷；⑤保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng), 避免了多裂肌的失神經(jīng)改變,減少了腰背部疼痛；⑥經(jīng)肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn), 避免了損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊, 符合生理解剖特點(diǎn), 有效避免內(nèi)固定疲勞斷裂。但通過(guò)總結(jié)參考國(guó)內(nèi)同行的報(bào)道［8］,認(rèn)為經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)并不適用于所有胸腰段椎體的骨折, 需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需通過(guò)完善的影像學(xué)檢查,確定骨折類型, 評(píng)估椎管內(nèi)骨塊占位情況以確定具體治療方式。如果椎管內(nèi)受壓并伴神經(jīng)時(shí), 治療需以椎管減壓為先,由于椎旁肌間隙入路回避脊柱正中結(jié)構(gòu), 不能夠有效實(shí)施椎管減壓, 故不推薦椎旁肌間隙入路；②同時(shí), 上腰椎因?yàn)槲恢孟鄬?duì)表淺而容易找到間隙, 在下腰椎肌肉厚實(shí)位置較深,尋找間隙相對(duì)困難, 操作也相對(duì)復(fù)雜, 故針對(duì)下腰椎骨折也不推薦椎旁肌間隙入路；③由于椎旁肌間隙入路需進(jìn)行皮下潛行分離, 對(duì)皮下組織還是存在一定創(chuàng)傷, 手術(shù)過(guò)程中盡量保留皮下組織, 可以避免術(shù)后皮膚缺血壞死；④由于手術(shù)涉及軟組織范圍較大, 術(shù)后處理不妥容易形成死腔, 故關(guān)閉術(shù)口時(shí)應(yīng)將皮瓣縫到筋膜層以消除死腔, 防止并發(fā)癥。

綜上所述, 雖然本組研究由于時(shí)間限制, 未能對(duì)選取樣本的遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察分析, 但就近期療效而言, 經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎壓縮性骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)優(yōu)的特點(diǎn), 是一項(xiàng)針對(duì)無(wú)后方結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷需椎管減壓的患者容易掌握、利于患者恢復(fù)并值得廣泛開(kāi)展的外科微創(chuàng)治療技術(shù), 值得臨床推廣。

［1］ 曾石遠(yuǎn), 曾德新.肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折的對(duì)比研究.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2014, 21(10):1264-1266.

［2］ 潘峰, 陶海鷹, 任岳, 等.Wiltse經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的療效分析.臨床外科雜志, 2013, 21(5):378-380.

［3］ 馮運(yùn)華.老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的綜合康復(fù)治療.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2010, 17(2):80-81.

［4］ 馬信龍.胸腰椎骨折的外科治療研究進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(6):489-492.

［5］ 王斌, 曾忠友, 韓建福, 等.椎旁肌間隙入路在腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(18):1901-1903.

［6］ 戴胡明, 方詩(shī)元, 夏睿, 等.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)入路在治療胸腰段骨折對(duì)椎旁肌損傷的比較研究.中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(14):1379-1383.

［7］ 陳曉隴, 尚平, 溫月鳳, 等.椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用比較.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2012, 22(10):925-930.

［8］ 戴冠東, 吳愛(ài)國(guó), 劉國(guó)輝.經(jīng)椎旁肌間隙入路短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效分析.臨床外科雜志, 2014, 22(8):595-598.

Analysis of curative effects by two approaches in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body

LI Zhao-hua, TANG Yong-zhi, YANG Li-qun, et al.Guangdong Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To observe the curative effect of approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body.Methods There were 42 patients with thoracolumbar compression fracture of vertebral body without spinal canal decompression, 21 cases of them received approach through paravertebral muscle gap approach (group A) and the other 21 cases received traditional posterior midline approach (group B).Both groups received posterior short segment fixation, and their intraoperative condition and postoperative effects were analyzed and compared.Results Group A had much better operation time, incision length, and intraoperative bleeding volume than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).The two groups had similar Cobb angle correcting rate, and their difference had no statistical significance (P＞0.05); the group B had obviously atrophicmultifidus muscle after operation.The difference had statistical significance (P＜0.05).Group A had better VAS score in 1 month after operation than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body has advantages of easy operation, small invasion, good effect and quick postoperative recovery.It is worthy of clinical promotion.

Paravertebral muscle gap approach; Compression fracture of vertebral body; Thoracolumbar

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.001

2015-01-14］

經(jīng)肌間隙入路短節(jié)段固定治療胸腰段椎體壓縮性骨折(項(xiàng)目編號(hào)：00161171320721011)

511518 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院