參附注射液治療膿毒血癥的效果及影響因素的Logistic回歸分析

常 瑜，郝正瑋，郭 霞，呂志偉，趙雅寧*

0 引言

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，以多種表象為特征，并導(dǎo)致一個或多個臟器功能不全或衰竭，甚至最終死亡。膿毒血癥死亡率高，病死率可達(dá)20% ～80%，如治療不及時可發(fā)展為重度膿毒癥、膿毒癥休克等，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全［1－2］。早期復(fù)蘇成功和器官功能支持對膿毒血癥患者的后續(xù)治療反應(yīng)和臟器功能的影響有非常重要的意義［3］。參附注射液的主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，具有擴(kuò)張冠狀動脈、穩(wěn)定血壓、減輕心肌缺血再灌注損傷及改善心功能等作用。臨床研究顯示，膿毒血癥治療的過程中應(yīng)用參附注射液對患者的轉(zhuǎn)歸有一定影響［4－5］。本研究引入 Logistic回歸模型，探討各種因素與參附注射液對膿毒血癥患者治療效果的關(guān)系，為參附注射液的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月至2014年1月我院ICU治療7 d的168例嚴(yán)重膿毒血癥患者為研究對象。所有患者均符合1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會及危重病醫(yī)學(xué)會委員會(ACCP/SCCM)制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲，有明確感染灶;②首診為膿毒血癥患者;③肝腎功能正常，無原發(fā)性心臟病;④中心靜脈壓＜8 mmHg;平均動脈壓(MAP)＜65 mmHg;尿量＜0.5 mL/(kg·h);中心靜脈氧飽和度(SvO2)＜70%;乳酸＞1.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲或＞65歲;②合并原發(fā)性肝腎疾病、心功能障礙等合并癥;③合并免疫缺陷性疾病;④合并嚴(yán)重意識障礙;⑤中斷治療和隨訪患者。

1.2 研究方法 以西醫(yī)綜合治療過程中全程加用參附注射液的患者為病例組，以未加用者為對照組，結(jié)合7 d時評價的患者預(yù)后情況分析早期參附注射液對膿毒血癥患者的治療作用及影響因素。

1.3 資料采集內(nèi)容 患者的臨床資料，包括一般情況:性別、年齡、ICU住院日等;既往病史:有無心血管疾病、慢性肝病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、腫瘤病等病史;入ICU即刻的急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分;病程中符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目(最大值);感染部位;出現(xiàn)器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的臟器和個數(shù);有創(chuàng)檢查和治療(氣管插管、氣管切開、有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化治療、漂浮導(dǎo)管檢查等)。

1.4 評價方法 APACHEⅡ評分:包括13項生理、年齡和慢性病評分，總分值為0～71分，分值越高代表疾病越嚴(yán)重。SIRS評分:臨床應(yīng)用中以SIRS評分5分為一個等級，與SIRS演變的5期相吻合，即0～5分為Ⅰ期;6～10分為Ⅱ期;11～15分為Ⅲ期;16～20分為Ⅳ期;≥20分為Ⅴ期。即分?jǐn)?shù)越高，疾病越重。CRP水平檢測:正常參考值:＜5 mg/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，研究中數(shù)據(jù)均用±s表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗和Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參附注射液治療膿毒血癥患者的效果 以西醫(yī)綜合治療過程中全程加用參附注射液的患者為病例組，符合標(biāo)準(zhǔn)的82例;未加用者為對照組，納入病例86例。以治療7 d時為觀察點(diǎn)。病例組好轉(zhuǎn)45例，遷延22例，死亡15例;對照組好轉(zhuǎn)35例，遷延25例，死亡26例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.299，P=0.004)。

2.2 影響參附注射液治療膿毒血癥效果的因素分析 賦值表見表1。分別以無效(y=0)/有效(y=1)為因變量y，以各種可能影響療效的因素作為自變量X，逐步進(jìn)行Logistic回歸分析，引入判定標(biāo)準(zhǔn)P=0.05，分析結(jié)果見表2。

表1 參附注射液治療膿毒血癥影響因素的賦值表

表2 參附注射液治療膿毒血癥影響因素Logistic分析

3 討論

膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克等病癥，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的多器官功能衰竭，病死率較高，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。本研究收集我院ICU治療的168例膿毒血癥患者，結(jié)果顯示，參附注射液對膿毒血癥患者有較好的治療作用。中醫(yī)理論認(rèn)為“陽氣耗損，邪毒內(nèi)陷”是感染性休克的主要原因。參附注射液組方源自參附湯，具有回陽救逆、扶陽固脫的功能［5－7］。近年來國內(nèi)學(xué)者利用動物實驗證實參附注射液可改善休克犬、兔等血液動力學(xué)變化，改善機(jī)體氧代謝情況，促進(jìn)休克恢復(fù);參附注射液能抑制敗血癥性休克大鼠心肌組織核因子－κB(NF－κB)的活化及細(xì)胞間粘附分子 1(ICAM－1)、腫瘤壞死因子－α(TNF－α)的過度表達(dá)，使促炎因子和抗炎因子達(dá)到平衡，防止過度炎性反應(yīng)和免疫抑制，從而起到發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用［8－10］。

膿毒血癥是一種病情多變且具有較高病死率的全身性惡性炎癥反應(yīng)綜合征，早發(fā)現(xiàn)、早評估以及早期的綜合治療是目前膿毒血癥治療的基本原則。然而對于影響膿毒血癥不良預(yù)后的危險因素目前尚未定論［11］。臨床藥物的治療效果受多方面的影響，患者的基礎(chǔ)體質(zhì)情況、感染部位、SIRS評分等均能影響治療效果［12－14］。本研究通過 Logistic回歸模型，同時分析多個因素對療效的影響，結(jié)果顯示，SIRS評分、CRP和APACHEⅡ評分主要影響參附注射液治療效果，研究認(rèn)為，SIRS過強(qiáng)時會導(dǎo)致機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡，引起組織灌注不良，微循環(huán)障礙，增加了MODS的發(fā)生，增加了死亡率;而APACHEⅡ評分本身提示老年感染性休克患者病情的遷延程度［15］;CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高，可以成倍數(shù)增長。病變好轉(zhuǎn)時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)［16］。本研究中未發(fā)現(xiàn)感染部位、患者的慢病情況對治療效果的影響，分析原因認(rèn)為可能與參附注射液的藥理作用有關(guān)，認(rèn)為該藥對心臟和肺臟等臟器有很好的保護(hù)作用［17］。

綜上所述，早期全程加用參附注射液對膿毒血癥患者有較好的治療作用，為參附注射液治療膿毒血癥提供一定藥理學(xué)基礎(chǔ)。本研究的不足在于收集病例數(shù)量較少，可能對事件的最終結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。

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