腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌效果及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的對比研究

孔 磊 楊曉峰 鄒 偉

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，對患者的生活質(zhì)量、生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。目前，臨床對結(jié)直腸癌的治療主要以根治性手術(shù)為主，可選擇的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種[1-2]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、縮短住院時間、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，而開腹手術(shù)醫(yī)師相對熟練。臨床對開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的治療效果仍存在一定的爭議[3]。為此，筆者以72例患者為研究對象，探討開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月至2014年1月我院收治的72例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為對照組與觀察組，每組36例。對照組男性19例，女性17例，年齡45～76歲，平均年齡（55.6±4.2）歲，其中結(jié)腸癌22例，直腸癌14例；觀察組男性21例，女性15例，年齡43～75歲，平均年齡（53.6±3.5）歲，其中結(jié)腸癌23例，直腸癌13例；兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可進(jìn)行比較。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[4]關(guān)于結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無心肝腎、腦肺功能障礙，無腹膜、盆腔等轉(zhuǎn)移。排除全身性嚴(yán)重疾病者、術(shù)中腫瘤破潰者、腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移者。入選患者均自愿參與本次研究。

三、研究方法

1.觀察組給予腹腔鏡手術(shù)治療

全麻手術(shù)，建立人工氣腹，臍緣做10 mm Trocar戳孔置入腹腔鏡，在右下腹分別行10、5 mm Trocar戳孔將腸鉗置入。醫(yī)師通過結(jié)腸鏡確定腫瘤的部位及遠(yuǎn)近端腸管的切除范圍，并利用肽夾作標(biāo)記。升結(jié)腸癌切除：使用超聲刀將升結(jié)腸右側(cè)腹膜剪開，并游離升結(jié)腸、盲腸等，使用肽夾將回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈夾閉。腸系膜分離至右結(jié)腸動脈根部后離斷；氣腹撤除，右中腹部Trocar切口擴(kuò)大4 cm，離斷的結(jié)腸套入塑料袋提出腹腔后切除，進(jìn)行回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后放回腹腔，縫合切口，再次建立氣腹完成手術(shù)。橫結(jié)腸癌切除：超聲刀游離橫結(jié)腸及其系膜，并離斷系膜，根據(jù)腫瘤的具體位置將結(jié)腸動脈夾閉，氣腹撤除，左中腹部Trocar切口擴(kuò)大4 cm，游離的橫結(jié)腸套入塑料袋提出腹腔鏡后切除，行結(jié)腸吻合術(shù)后歸入腹腔?？p合腹部切口，再次建立氣腹完成手術(shù)。乙狀結(jié)腸、直腸癌切除術(shù)方法基本同上。

2.對照組給予開腹手術(shù)治療

采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)治療，對腫瘤所在結(jié)直腸的分離、解剖、切除、消化道重建等與觀察組相同。兩組患者術(shù)后均接受4個周期的化療。

3.腹腔脫落腫瘤細(xì)胞的收集和檢測方法

在腫瘤切除前、后使用500 mL生理水對腹腔進(jìn)行沖洗，將沖洗液收集并立即送檢。沖洗液離心5 min后棄上清液，并將沉淀物轉(zhuǎn)入另一試管，再次離心后取沉淀物進(jìn)行細(xì)胞涂片檢查，每瓶沖洗液涂片5張，并使用瑞氏-姬姆沙復(fù)合染色，涂片干后進(jìn)行鏡檢[5-6]。記錄兩組腫瘤細(xì)胞的陽性率。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤切除前后腹腔脫落腫瘤細(xì)胞陽性率情況；術(shù)后對患者進(jìn)行1～3年的隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1年、3年無腫瘤生存率情況，及術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率；將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計分析[7]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

本次兩組研究所得數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員交叉記錄，同一樣本，進(jìn)行三次重復(fù)性檢測（無離群檢驗(yàn)），使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，則視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、住院時間低于對照組，差異顯著（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05。

淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）觀察組 36 161.2±46.5 102.3±23.5* 7.1±2.3* 12.6±3.2對照組 36 158.6±46.8 179.2±32.5 12.3±3.4 12.8±3.5 t值 - 0.230 11.500 7.600 0.253 P值 - 0.8138 0.0000 0.0000 0.8010分組 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）

二、兩組腹腔脫落腫瘤細(xì)胞陽性率及術(shù)后3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較

觀察組切除后腹腔脫落腫瘤細(xì)胞陽性率為47.2%，術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為8.3%、16.7%，對照組細(xì)胞陽性率為41.7%，術(shù)后3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為5.6%和13.9%，兩組比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腹腔脫落腫瘤細(xì)胞陽性率及術(shù)后3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 [n（%）]

三、兩組術(shù)后1年、3年無腫瘤生存率比較

觀察組1年、3年無腫瘤生存率與對照組相比，無顯著差異（P ＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后1年、3年無腫瘤生存率比較 [n（%）]

討 論

結(jié)直腸癌是臨床常見、多發(fā)疾病之一，目前臨床對其的治療主要有腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，自1990年Jacobs實(shí)施第一例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡在結(jié)直腸外科廣泛開展，因其技術(shù)不斷提高，在結(jié)直腸癌的治療中得到廣泛應(yīng)用[8]。

但腹腔鏡是否符合腫瘤根治性切除術(shù)的原則一直是治療結(jié)直腸癌的最大爭議，這可能是與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)最大的局限在于沒有手的觸覺功能，對腫瘤的定位常需要結(jié)合術(shù)前結(jié)腸鏡等檢查結(jié)果，并根據(jù)腸管的形態(tài)來進(jìn)行判斷病變部位，為了確定腫瘤部位和切除范圍，常使用腸鉗鉗夾腫瘤所在的腸管等，這都違背惡性腫瘤手術(shù)無腫瘤操作的原則，存在腫瘤細(xì)胞脫落、腹腔種植的危險[9-10]。本次研究中將結(jié)腸鏡引入腹腔鏡手術(shù)中，通過結(jié)腸鏡觀察腸管的病變情況，使腫瘤的定位更加準(zhǔn)確，方便，且利于遵循無腫瘤操作的原則，避免腫瘤細(xì)胞脫落。通過研究發(fā)現(xiàn)：兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、住院時間低于對照組（P＜0.05）；且觀察組1年無腫瘤生存率為91.2%、3年為80.6%，與對照組的94.4%、83.3%相比，無顯著差異（P＞0.05）。這說明腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的短期效果更佳，且可取得類似于開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，甚至是優(yōu)于開腹手術(shù)。這可能是由于與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對患者免疫系統(tǒng)的創(chuàng)傷更小，可利于患者充分發(fā)揮機(jī)體自身對腫瘤的免疫作用[11]。有研究表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)中腹腔脫落腫瘤細(xì)胞是造成術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組切除后腹腔脫落腫瘤細(xì)胞陽性率為47.2%，與對照組的41.7%相比，無顯著差異 （P＞0.05）。術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為8.3%、16.7%，與對照組的5.6%和13.9%相比，無顯著差異 （P＞0.05）。任鏡清等[12]學(xué)者通過研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與開腹手術(shù)局部復(fù)發(fā)率分別為7.0%和8.2%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為12.3%和13.2%，與本次研究結(jié)果基本一致。說明，腹腔鏡手術(shù)不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。這可能是由于腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的正常組織和免疫系統(tǒng)造成的創(chuàng)傷比較小，可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康[13]。且結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移受相關(guān)臨床和病理因素的影響較多，本組病例數(shù)量較小，觀察周期短，因此遠(yuǎn)期療效仍需大量樣本進(jìn)一步觀察。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的近期效果更佳，具有創(chuàng)傷小、安全性高，恢復(fù)快等優(yōu)勢；但在遠(yuǎn)期療效上可與開腹手術(shù)相媲美，不會增加結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率，其臨床應(yīng)用價值高。

1 姜濤,劉彤,王鵬志.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床效果比較的Meta分析.中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5):510-515.

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