第三代喉罩(PLMA)和I-gel喉罩對腹腔鏡膽囊切除術(shù)呼吸力學(xué)影響的比較

孫建波 盧秀蘭

喉罩在麻醉與復(fù)蘇中的成功應(yīng)用，使得聲門上氣道裝置（Supraglottic airway devices,SAD）廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。喉罩相較于氣管導(dǎo)管具有易于插入、血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸力學(xué)穩(wěn)定并能降低氣道并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點[1-2]。I-gel喉罩和第三代喉罩（ProSeal laryngealmask airway,PLMA）都是新型的聲門上氣道裝置，相較于普通的喉罩，均能產(chǎn)生更高的口咽密封壓力，并且具有引流管裝置，能更好的適應(yīng)胃管通道，正確的安裝喉罩能夠防止胃液反流及胃脹氣[3-4]。多項研究表明，PLMA喉罩能夠在腹腔鏡手術(shù)中得到安全廣泛的應(yīng)用，而I-gel喉罩的正壓通氣麻醉功能正處于評估過程中[5]。本研究旨在比較第三代喉罩和I-gel喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對患者呼吸力學(xué)的影響。

資料和方法

一、一般資料

本研究選擇在全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)患者68例，排除患有上呼吸道感染疾病、食管裂孔疝、胃食管返流病、張口度<2.5 cm及體重指數(shù)>35 kg/m2的患者。采取隨機分配方式分為兩組：PLMA組和I-gel組。兩組一般資料如表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

注：兩組各項資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

III男女PLMA組 34 21 13 15 19 40.7±9.2 61.6±7.9 I-gel組 34 20 14 14 20 43.2±7.1 63.9±5.2組別 n ASA（n） 性別（n） 年齡（±s，歲）體重（x ± s，kg）

二、麻醉方法

患者提前1 h進入手術(shù)室，入室前開放手背靜脈通道，常規(guī)滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL，入室后吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，下行橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈血壓，多功能監(jiān)測儀監(jiān)測HRV。上述操作完成后，患者平穩(wěn)30 min，采取7 cm枕高仰臥位，然后進行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：先用面罩吸純氧6 L/min去氮3 min，使脈搏血氧飽和度達到98%以上，然后靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴胺0.1 mg/kg。待患者的肌肉松弛度達到滿意程度后，兩組患者根據(jù)患者體重的不同選擇大小合適的PLMA喉罩或I-gel喉罩進行喉罩插入，該操作由同一位成功置入PLMA喉罩>500個或I-gel喉罩>50個的有經(jīng)驗的麻醉師完成。一旦發(fā)生部分或完全阻塞氣道以及明顯漏氣的情況，應(yīng)移除喉罩并重新插入。PLMA喉罩的套囊充氣，囊內(nèi)壓保持60 cm H2O，手術(shù)過程中維持該壓力不變。手術(shù)期間保持丙泊酚靶濃度3 μg/mL不變以維持適當(dāng)?shù)穆樽沓潭?，并間斷的注射芬太尼和維庫溴胺以維持手術(shù)需要的肌肉松弛狀態(tài)。

三、監(jiān)測指標(biāo)

兩組患者的呼吸參數(shù)設(shè)定為肺通氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，吸氣呼氣比例為1:2，氧氣流量為1.5 L/min。連續(xù)監(jiān)測氧流量和通氣變化，維持手術(shù)前患者的動脈血氧飽和度為95%，呼氣末二氧化碳分壓EtCO2<45 mmHg。

記錄兩組患者喉罩插入情況，一次性插入喉罩時間<30 s為容易插入，一次性插入喉罩時間>30 s以及2次喉罩插入嘗試后插入成功為插入較困難，3次喉罩插入嘗試后成功插入為插入困難，3次喉罩插入嘗試后仍未正確插入則為插入失敗。同時記錄兩組患者喉罩插入的時間。

監(jiān)測并記錄兩組患者在喉罩插入時（T0）、氣腹開始（T1）、氣腹后 10min（T2）以及氣腹結(jié)束時（T3）4個時間點時患者的動態(tài)順應(yīng)性、阻力、呼吸功、每分鐘通氣量、氣道峰壓以及EtCO2值的變化。

記錄兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究使用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以±s表示采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、喉罩插入情況比較

兩組患者均成功完成喉罩插入，無失敗案例發(fā)生，而且兩組患者喉罩插入時間差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組患者喉罩插入情況比較 （n）

二、呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

監(jiān)測兩組患者于喉罩插入時 （T0）、氣腹開始（T1）、氣腹后 10 min（T2）以及氣腹結(jié)束時（T3）4 個時間點時患者的動態(tài)順應(yīng)性、阻力、呼吸功、每分鐘通氣量、氣道峰壓以及EtCO2值的變化，并進行了比較。結(jié)果顯示，兩組患者在各個時間點的阻力、呼吸功、每分鐘通氣量及氣道峰壓均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。I-gel組患者在各個時間點處的動態(tài)順應(yīng)性均明顯高于PLMA組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在各個時間點處的EtCO2值均在正常范圍內(nèi)，但在T0時間點和T1時間點處，PLMA組患者的EtCO2值明顯高于I-gel組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與PLMA組比較aP<0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3動態(tài)順應(yīng)性（mL/cmH2O） PLMA組 51.33±10.2 41.43±13.6 31.27±9.7 36.93±6.6 I-gel組 65.17±22.6a 55.15±21.9a 38.42±16.9a 41.22±13.8a阻力（cmH2O·L-1·s-1） PLMA組 12.17±3.1 12.93±3.2 14.00±2.9 13.18±3.3 I-gel組 12.05±3.2 12.51±3.5 13.47±3.2 12.18±4.9呼吸功（J/L） PLMA組 1.13±0.3 1.25±0.4 1.36±0.3 1.23±0.3 I-gel組 1.04±0.3 1.16±0.4 1.44±0.4 1.22±0.3每分鐘通氣量（L/min） PLMA組 6.49±1.4 6.19±1.3 6.52±1.4 7.58±1.4 I-gel組 6.19±1.5 6.20±1.4 5.91±1.2 7.21±1.8氣道峰壓（cmH2O) PLMA組 16.09±3.8 17.68±4.6 21.16±3.3 19.00±3.3 I-gel組 15.59±3.8 17.46±4.8 21.88±4.6 19.65±4.5 EtCO2（mmHg） PLMA組 34.05±3.5 32.98±3.9 35.01±5.7 33.94±5.5 I-gel組 31.10±3.6a 30.21±3.4a 32.97±6.2 34.20±4.1

三、不良反應(yīng)比較

PLMA組患者發(fā)生的不良反應(yīng)有：7例患者手術(shù)移除喉罩后喉罩沾血，3例患者有惡心嘔吐以及2例患者有咽喉痛的現(xiàn)象，不良反應(yīng)發(fā)生率是32.4%；I-gel組患者發(fā)生6例分泌物過多，4例喉罩沾血的現(xiàn)象，不良反應(yīng)發(fā)生率是29.4%。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 （n）

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是臨床上常見的手術(shù)，然而在腹腔鏡手術(shù)過程中會對患者肺部的呼吸力學(xué)產(chǎn)生不利影響，因此為患者提供安全高效的通氣設(shè)備是很有必要的。聲門上氣道裝置能提供高密封壓力并能分開消化道和呼吸道，成為了腹腔鏡手術(shù)中理想的裝備[3]。I-gel喉罩和PLMA喉罩都是新型的聲門上氣道裝置。I-gel喉罩非充氣喉罩，無套囊，是由熱塑性彈性體制作而成，像凝膠一樣軟而透明。而PLMA喉罩具有一個大的可充氣的楔形套囊，套囊的設(shè)計使得喉罩插入更為容易。PLMA喉罩的套囊在低充氣壓力的情況下能夠與人體咽喉黏膜相互擠壓變形，與咽喉解剖形態(tài)更相符，從而與咽喉貼合更密切。充氣壓力過大不但不會增加氣道密封壓力，反而容易損傷咽喉黏膜。據(jù)研究表明，I-gel喉罩的口咽密封壓力是30 cmH2O[6]，由于PLMA喉罩比I-gel喉罩的深度更深、套囊更大、表面面積更大，使得PLMA喉罩具有更高的口咽密封壓力，能夠減少患者胃脹氣及誤吸的風(fēng)險，并且更適合于低順從性或者高氣管阻力的患者。

本研究比較了PLMA喉罩和I-gel喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對患者呼吸力學(xué)的影響，分別監(jiān)測了兩組患者在喉罩插入時、氣腹開始、氣腹后10 min以及氣腹結(jié)束時的動態(tài)順應(yīng)性、阻力、呼吸功、每分鐘通氣量、氣道峰壓以及EtCO2值，并進行比較，結(jié)果顯示，兩組患者在各個時間點的阻力、呼吸功、每分鐘通氣量及氣道峰壓均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。I-gel組患者在各個時間點處的動態(tài)順應(yīng)性均明顯高于PLMA組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在喉罩插入時和氣腹開始時這2個時間點處，PLMA組患者的EtCO2值明顯高于I-gel組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。PLMA組患者的阻力、呼吸功以及氣道峰壓值稍高于I-gel組患者可能是因為PLMA喉罩的氣管相較于I-gel喉罩的氣管更狹窄，從而產(chǎn)生了更高的阻力。兩組患者在插入喉罩時，均沒有失敗的案例發(fā)生，且兩組患者喉罩插入時間無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均有不良反應(yīng)發(fā)生，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，盡管I-gel組患者在手術(shù)過程中的動態(tài)順應(yīng)性較高于PLMA組患者，但是PLMA喉罩具有較高的密封壓力、較大的引流管，從而產(chǎn)生比I-gel喉罩足夠的機械通氣和氧合作用，這些優(yōu)勢，使得PLMA喉罩比I-gel喉罩更適合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中。

1 Richez B,Saltel L,Banchereau F,et al.A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent:an observational study of the i-gel.Anesth Analg,2008,106(4):1137-1139.

2 Higgins PP,Chung F,Mezei G.Postoperative sore throat after ambulatory surgery.Br J Anaesth,2002,88(4):582-584.

3 Brimacombe J,Keller C.The ProSeal laryngeal mask airway:A randomized,crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralyzed,anesthetized patients.Anesthesiology,2000,93(1):104-109.

4 Keller C,Brimacombe J,Kleinsasser A,et al.Does the ProSeal laryngeal mask airway prevent aspiration of regurgitated fluid?Anesth Analg,2000,91(4):1017-1120.

5 Brain AI,Verghese C,Strube PJ.The LMA"ProSeal"-a laryngeal mask with an oesophageal vent.Br J Anaesth,2000,84(5):650-654.

6 Uppal V,Fletcher G,Kinsella J.Comparison of the i-gel with the cuffed tracheal tube during pressure-controlled ventilation. Br J Anaesth,2009;102(2):264-268.