頸動脈體瘤治療中保全頸動脈連續(xù)性的處理

曹 罡，楊 震，張森林，董 震，陳 偉，徐金科，劉秉堯，郭 婷

0 引 言

頸動脈體瘤是一種少見的、發(fā)生于頸動脈體的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，手術(shù)是其首選的治療方法，如何預(yù)防頸動脈損傷以及損傷后如何處置是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的手術(shù)方式是將瘤體完整的從動脈壁上剝離并保全動脈的連續(xù)性和完整性。目前認(rèn)為shamblinⅠ型、Ⅱ型瘤體較小，與動脈容易分離，可行瘤體剝離術(shù)。部分粘連緊密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型瘤體，手術(shù)單純剝離較困難，往往需要術(shù)中動脈+瘤體切除及動脈重建［1-2］。自1999 年3 月至2013 年6 月我科共收治22 例頸動脈體瘤患者，在前期治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上［3-4］，本研究對后期15 例患者的手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，均成功切除腫瘤并保全了頸總動脈和頸內(nèi)動脈的完整性，現(xiàn)將相關(guān)的治療方法進(jìn)行分析討論并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2005 年3 月至2013 年6 月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科收治的頸動脈體瘤患者15 例，其中男7 例，女8 例，2 例為雙側(cè)(1 例女性、1例男性)，年齡28 ～66 歲，平均(52.0±9.4)歲。腫瘤直徑在2.5 ～12.0 cm 之間，平均4.6 cm。所有患者均為首次手術(shù)。

1.2 體格檢查 15 例患者的主要陽性體征:①頸部腫塊均位于下頜角前下方及頸動脈三角區(qū)域內(nèi)，6例突向咽側(cè)壁;②瘤體表面可觸及動脈搏動;③3 例有吞咽困難癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查 15 例患者均在雙源CT 雙能量模式下行平掃+增強(qiáng)掃描檢查。對于腫塊位置偏高、突向咽旁的患者加行纖維喉鏡檢查以明確咽腔及聲帶閉合情況。依據(jù)病史、體征和檢查，15 例患者均診斷為頸動脈體瘤。其中單側(cè)13 例中shamblinⅠ型5 例，shamblinⅡ型5 例，shamblinⅢ型3 例。雙側(cè)2 例中1 例為左側(cè)shamblinⅡ型，右側(cè)shamblinⅢ型;1 例左側(cè)shamblinⅢ型，右側(cè)shamblinⅠ型。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，積極控制血壓，治療其他的系統(tǒng)性疾病。常規(guī)備血1000 mL，備動脈夾和內(nèi)轉(zhuǎn)流器，備1 段直徑6 ～8 mm 的人造血管以便術(shù)中頸動脈重建用。15 例患者CT 血管成像技術(shù)檢查提示W(wǎng)illis 環(huán)左右交通良好，術(shù)前均未行頸動脈壓迫訓(xùn)練、頸動脈造影及球囊阻斷實(shí)驗(yàn)。

1.4.2 手術(shù) 15 例患者均在全麻下行瘤體切除，其中1 例女性(雙側(cè))同期切除雙側(cè)瘤體，1 例男性(雙側(cè))分期切除雙側(cè)瘤體。手術(shù)要點(diǎn):①游離瘤體時(shí)一定要分離瘤體深面，充分游離瘤體及大血管(包括頸總動脈近心端、頸內(nèi)和頸外動脈遠(yuǎn)心端及頸內(nèi)靜脈)，并在頸總動脈近心端、頸內(nèi)和頸外動脈遠(yuǎn)心端套橡膠管以備出血時(shí)暫時(shí)性阻斷血流。見圖1。②分離頸動脈時(shí)先從頸總動脈近心端開始，分離至分叉起始部后，再從頸外動脈遠(yuǎn)心端向分叉起始部分離。頸外動脈外側(cè)深面與瘤體粘連不緊密，可由此向內(nèi)分離。如果分離過程中頸外動脈反復(fù)出現(xiàn)破損，則可在起始處上方5 mm 處予以結(jié)扎。③分離頸動脈分叉與頸內(nèi)動脈段時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)野清晰、銳性分離。將瘤體與頸總、頸內(nèi)動脈一并提起后，先自頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)心端向近心端開始分離，至頸動脈分叉粘連緊密處時(shí)若出血應(yīng)暫時(shí)阻斷血流以保證視野清晰。提起瘤體直視下用眼科剪細(xì)心修剪，修剪的層次在動脈外膜淺面;在粘連最緊密的頸內(nèi)動脈起始部及頸動脈分叉區(qū)保留頸總、頸內(nèi)動脈的完整性。見圖2。一旦動脈破損，應(yīng)立即縫合或用血管補(bǔ)片修補(bǔ)，阻斷血流時(shí)間一般不超過4 ～5 min，修補(bǔ)完成后繼續(xù)銳性分離，直至腫瘤切除。最后檢查動脈外膜上有無腫瘤殘留，如有殘留可直視下細(xì)心銳性分離進(jìn)行切除。見圖3。

圖1 術(shù)中頸動脈體瘤患者暴露頸總及頸內(nèi)動脈并套以橡膠管Figure 1 Carotid artery and internal carotid artery exposed and trapped with rubber tube in patients with Carotid body tumor during operation

圖2 眼科剪銳性分離頸動脈體瘤患者頸動脈分叉區(qū)瘤體Figure 2 Tumor in carotid bifurcation was separated by ophthalmic scissors in patients with carotid body tumor

圖3 頸動脈體瘤患者動脈破損時(shí)小瘺口直接縫合Figure 3 The break of carotid artery saved directly in patients with carotid body tumor

1.4.3 術(shù)后措施 術(shù)后密切觀察患者的生命體征，密切觀察傷口出血、滲血情況及傷口引流量，觀察患者肢體運(yùn)動、神志和發(fā)音等情況。1 例雙側(cè)同期手術(shù)的女性患者拔管后即出現(xiàn)呼吸困難，緊急行氣管切開并予呼吸機(jī)輔助呼吸，待自主呼吸恢復(fù)后逐步脫機(jī)。15 例患者均在出院前行纖維喉鏡檢查明確聲帶閉合情況。傷口7 ～8 d 拆線。

1.4.4 隨訪 所有患者術(shù)后定期復(fù)診，隨訪1.5 ～9 年，觀察其手術(shù)效果。

2 結(jié) 果

15 例患者均完整切除瘤體，17 個瘤體切除后均完整保全頸總、頸內(nèi)動脈連續(xù)性。shamblinⅢ型2 個瘤體行瘤體+頸外動脈切除并修補(bǔ)頸內(nèi)動脈;其余15 個行單純瘤體剝離術(shù)，其中shamblinⅡ型3 個、shamblinⅢ型2 個瘤體行頸動脈破損修補(bǔ)。無一例患者發(fā)生昏迷、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。

術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥是迷走神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞、嗆咳，共13 例，其中隨訪6 個月后恢復(fù)8例，隨訪1 年后恢復(fù)11 例，隨訪2 年13 例嗆咳癥狀均恢復(fù)，1 例仍遺有輕度的聲音嘶啞癥狀;舌下神經(jīng)損傷4 例，患者出現(xiàn)伸舌偏斜癥狀，隨訪6 月后均恢復(fù)。隨訪1.5 ～9 年，15 例患者均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

對于粘連緊密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型頸動脈體瘤，由于手術(shù)中存在著頸動脈損傷、切除、重建的風(fēng)險(xiǎn)和可能性，目前認(rèn)為術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作，如頸動脈壓迫訓(xùn)練、球囊壓迫試驗(yàn)等，以應(yīng)對術(shù)中頸動脈破損后因阻斷血流時(shí)間過長造成腦缺血［5］。還有學(xué)者主張術(shù)前行瘤體供血血管栓塞以減少術(shù)中出血［6］。術(shù)中如能不破壞頸總、頸內(nèi)動脈的連續(xù)性和完整性，就能簡化這些繁瑣的準(zhǔn)備工作，提高手術(shù)的安全性，本研究結(jié)合以往瘤體切除的經(jīng)驗(yàn)，分析動脈損傷可能發(fā)生的原因，在手術(shù)方法上進(jìn)行了相應(yīng)的探索和改進(jìn)。

①瘤體剝離的層次及方法:很早Gordon-Tayler就提出瘤體與頸動脈之間存在著分離平面，即Gordon-Tayler 白線，其位于動脈外膜下層。沿此層面進(jìn)行解剖分離安全性高，該方法沿用至今［9-10］。但該分離層面深，沿此平面分離稍有不慎即可能造成動脈壁的破損。尤其是分離包裹緊密的較大瘤體時(shí)，瘤體與動脈粘連的面積大，難以始終保持在同一層次上，這也是造成粘連緊密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型頸動脈體瘤切除時(shí)頸動脈破損、切除、重建的幾率較高的原因。針對此，Meyer 等［11］提出了動脈外膜-瘤體被膜界面的觀點(diǎn)，瘤體分離應(yīng)在動脈外膜淺層與瘤體包膜間進(jìn)行。目前研究證實(shí)絕大多數(shù)腫瘤是有完整包膜［7-8］，為動脈外膜-瘤體被膜分離平面的存在提供了有力的證據(jù)。由于其較Gordon-Tayler 白線淺，所以分離安全性相對較高。本研究17 個瘤體剝離均選擇在動脈外膜-瘤體被膜間進(jìn)行分離［12］，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)分離方式對分離層次的保持至關(guān)重要。鈍性分離不能保證分離層次的準(zhǔn)確性，而銳性分離層次可控性好，動脈壁破損的幾率相對較小。本研究認(rèn)為銳性分離優(yōu)點(diǎn)如下:瘤體包膜與動脈外膜的間隙中存在著豐富的來源于動脈外膜的微血管，鈍性分離產(chǎn)生的側(cè)向撕扯力容易造成微血管的斷裂、動脈外膜的撕脫、動脈破裂，而銳性分離可直接剪斷這些血管交通支，對動脈外膜無撕扯作用，所以動脈壁破損的幾率小;銳性分離造成的動脈裂口創(chuàng)緣較整齊，易于對位直接縫合，即使出現(xiàn)大的破裂口縫合后只要動脈連續(xù)性保全，也可以保證顱內(nèi)血供。本研究中有7 個與動脈壁粘連非常緊密的瘤體出現(xiàn)了動脈壁破損，由于是銳性分離造成，創(chuàng)緣比較規(guī)則，都順利及時(shí)進(jìn)行了縫合修補(bǔ)，4 例縫合后動脈管徑縮小1/3 左右，術(shù)后均無顱內(nèi)缺血癥狀出現(xiàn)。

②頸動脈處理的順序:腫瘤與動脈聯(lián)系最緊密的地方在頸動脈分叉區(qū)及頸內(nèi)、外動脈起始部區(qū)域內(nèi)。瘤體分離過程中如何處理這個區(qū)域是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵［13-14］，目前多傾向于優(yōu)先處理頸外動脈［15］。本研究17 個瘤體切除過程中也是先處理頸外動脈，從頸外動脈遠(yuǎn)端向起始處分離，將瘤體與頸外動脈完全分離，最后達(dá)到僅有頸內(nèi)動脈、頸動脈分叉部與瘤體相連的狀態(tài)。上述處理有以下優(yōu)點(diǎn):大部分瘤體的滋養(yǎng)血管來自頸外動脈，頸外動脈與瘤體分離后可減少出血，瘤體可縮小變軟易于分離;瘤體與頸外動脈分離后，僅與頸內(nèi)、頸總動脈相連，操作時(shí)視野更清楚、出血更易控制;剝離過程中可以結(jié)扎頸外動脈，由于頸總、頸內(nèi)動脈的連續(xù)性仍始終保持，不會造成顱內(nèi)缺血。

③剝離頸動脈分叉粘連區(qū)之前應(yīng)暫時(shí)阻斷瘤體血供:頸動脈體瘤瘤體血運(yùn)非常豐富，它的主要血運(yùn)來源于頸外動脈系統(tǒng)，但是在動脈外膜與瘤體外膜之間還有豐富的微血管交通。本研究中有2 例瘤體與頸外動脈連接較緊密的患者，術(shù)中選擇頸外動脈切除，但切除后分離瘤體仍有較多出血。因此分離頸動脈分叉粘連區(qū)時(shí)須暫時(shí)阻斷頸總動脈血流，保證視野清晰，為精細(xì)的銳性分離創(chuàng)造良好條件。

15 例患者17 個瘤體的切除過程中，由于重視了上述3 點(diǎn)問題，均成功切除了瘤體，說明瘤體剝離術(shù)對絕大多數(shù)頸動脈體瘤是可行的［16］。由于術(shù)中不破壞頸動脈的連續(xù)性，頸動脈重建的概率降低，術(shù)前僅行頭頸部動脈CT 血管成像技術(shù)檢查和必要的常規(guī)檢查即可，可縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。當(dāng)然對于特別復(fù)雜的、術(shù)中可能需行頸動脈切除重建的患者，也存在術(shù)前常規(guī)的頸動脈壓迫訓(xùn)練和球囊阻斷試驗(yàn)的必要性，畢竟術(shù)前充分的準(zhǔn)備是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的必要措施。

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