應(yīng)用輸尿管鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石療效分析

馬繼喬 辛昂

應(yīng)用輸尿管鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石療效分析

馬繼喬 辛昂

目的探討逆行輸尿管鏡(URL)治療輸尿管中下段結(jié)石與微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡(mPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析107例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料, 中下段結(jié)石70例,上段結(jié)石37例, 均應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石治療, 中下段結(jié)石應(yīng)用逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù),上段結(jié)石應(yīng)用B超引導(dǎo)下腎臟中盞穿刺微通道造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果 70例中下段結(jié)石患者中2例因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。1例患者因結(jié)石下方輸尿管扭曲嚴(yán)重, 輸尿管無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置, 改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。其余67例患者均成功行URL治療,平均手術(shù)時(shí)間(37±6)min, 術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后1個(gè)月隨診結(jié)石清除率為91.4%。37例上段結(jié)石患者均成功進(jìn)行手術(shù), 平均手術(shù)時(shí)間(39±7)min, 2例患者術(shù)后出血, 經(jīng)臥床休息及應(yīng)用止血藥物治療出血停止。其余35例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)石清除率為97.3%。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、出血量小、一次性清石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于輸尿管狹窄或扭曲等進(jìn)鏡困難患者仍需行手術(shù)切開(kāi)取石術(shù)。微造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石具有時(shí)間短、一次性清石率高、可同時(shí)處理腎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病, 臨床以青壯年居多,發(fā)病年齡多為20 ～ 40歲, 男性略高于女性, 其發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%［1］.主要繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染等, 較大的結(jié)石容易嵌頓于輸尿管狹窄部位, 從而引起嚴(yán)重的梗阻,造成積水或腎功能異常, 甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。本院2006年10月～ 2015年2月共收治輸尿管結(jié)石患者107例, 采用URL及mPCNL進(jìn)行治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例輸尿管結(jié)石患者, 男63例, 女44例, 年齡19～78歲, 平均年齡(39.1±7.6)歲, 臨床資料見(jiàn)表1。107例患者術(shù)前均常規(guī)行泌尿系彩超、腹部泌尿系平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及CT掃描等檢查, 明確結(jié)石位置、大小、腎積水及腎輸尿管顯影情況。

表1 107例輸尿管結(jié)石患者臨床資料

表1 107例輸尿管結(jié)石患者臨床資料

結(jié)石位置例數(shù)結(jié)石最大直徑(mm)腎竇分離(mm)體外沖擊波碎石(ESWL)次數(shù)臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)間(周)上段3711.31±2.330.00±1.71.7±0.310.3±0.9中下段7010.29±2.731.47±1.91.8±0.58.1±0.4合并腎結(jié)石1114.21±1.930.37±1.52.1±0.48.7±0.2雙側(cè)輸尿管結(jié)石611.70±1.333.00±1.42.2±0.69.6±0.3

1.2 手術(shù)方法 輸尿管中下段結(jié)石行URL治療, 患者取膀胱截石位, 經(jīng)尿道在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管鏡, 達(dá)結(jié)石下方, 置入鈥激光光纖, 將結(jié)石粉碎,較大結(jié)石用取石鉗取出, 逆行置入雙J管, 留置導(dǎo)尿管。輸尿管上段結(jié)石行mPCNL治療, 患者先取膀胱截石位, 經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管逆行置入F4～5輸尿管導(dǎo)管, 改俯臥位, 升起腰橋墊高腰部, B超引導(dǎo)下患側(cè)11肋間或12肋下行腎臟中盞穿刺, 見(jiàn)尿液自穿刺針流出, 置入斑馬導(dǎo)絲, 沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張皮腎通道, 從F8～16, 留置F16剝皮鞘, 置入輸尿管鏡, 尋及結(jié)石后將剝皮鞘送至上方, 將鈥激光光纖置入輸尿管鏡并應(yīng)用自制封帽固定, 將結(jié)石粉碎, 沖洗排出, 順行置入雙J管,皮腎通道內(nèi)留置F16硅膠管。

2 結(jié)果

70例中下段結(jié)石患者中2例患者因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。1例患者因結(jié)石下方輸尿管扭曲嚴(yán)重, 輸尿管無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置, 改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。其余67例患者均成功行URL治療, 手術(shù)時(shí)間35～60 min, 平均手術(shù)時(shí)間(37±6)min, 術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后1個(gè)月隨診結(jié)石清除率91.4%(64/70)。37例上段結(jié)石患者均成功進(jìn)行手術(shù), 手術(shù)時(shí)間30～70min, 平均手術(shù)時(shí)間(39±7)min, 2例患者術(shù)后出血, 經(jīng)臥床休息及應(yīng)用止血藥物治療后出血停止。其余35例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)石清除率97.3%(36/37)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一, 目前對(duì)輸尿管結(jié)石有多種微創(chuàng)方法, 輸尿管鏡下碎石作為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的有效方法, 逐步取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)［2,3］。

目前鈥激光為輸尿管碎石術(shù)最常用且效果確切的碎石設(shè)備。鈥激光是通過(guò)稀有元素鈥在瞬間發(fā)出峰值功能高達(dá)10 kW的脈沖式固體激光, 經(jīng)過(guò)軟光纖傳送至尖端, 使局部遞質(zhì)產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石, 從而達(dá)到碎石的效果［4-8］, 故鈥激光能夠粉碎任何硬度的結(jié)石。鈥激光應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療中, 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①脈沖發(fā)射時(shí)間極短, 僅為0.25 ms,遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間, 從而減少了對(duì)周圍組織的熱損傷；②功率強(qiáng)大, 可以粉碎各種成分的結(jié)石, 包括堅(jiān)硬的胱氨酸結(jié)石；③組織穿透深度僅為0.4 mm, 組織損傷輕微, 很少發(fā)生輸尿管穿孔；④鈥激光經(jīng)軟光纖傳輸, 與輸尿管軟、硬鏡配合可減少輸尿管創(chuàng)傷, 患者痛苦小、術(shù)后康復(fù)快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能, 可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉, 且出血較少, 從而大大提高了結(jié)石治療的成功率［9,10］。

逆行URL的優(yōu)勢(shì)在于利用人體自然腔道進(jìn)行操作, 創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短, 是治療輸尿管中、下段結(jié)石最常用的方法。輸尿管結(jié)石較大或形成不規(guī)則, 難以通過(guò)輸尿管腔排出, 容易在輸尿管狹窄部嵌頓或停留較長(zhǎng)時(shí)間,刺激黏膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)形成息肉, 肉芽組織可以嵌入結(jié)石縫隙產(chǎn)生包裹, 使結(jié)石與輸尿管壁緊密相連, 甚至在結(jié)石下方形成瘢痕, 輸尿管壁增厚及結(jié)石上方輸尿管增粗、扭曲等, 在輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)中, 容易出現(xiàn)結(jié)石移位、上鏡困難、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等［11,12］。本組2例患者因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。1例患者因結(jié)石下方輸尿管扭曲嚴(yán)重, 輸尿管無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置, 改行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。在輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)中作者應(yīng)用的方法和技巧如下：①取頭高腳低位, 減少灌注壓, 防止結(jié)石移位, 由輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)緩慢進(jìn)鏡, 保持輸尿管腔在視野中央。②輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后留置F4輸尿管導(dǎo)管近結(jié)石處以形成沖洗水回流, 保持視野清晰。③術(shù)中碎石盡量采用從結(jié)石一側(cè)先開(kāi)始擊碎, 而后將F4輸尿管導(dǎo)管通過(guò)結(jié)石, 形成沖洗水的回路, 在碎石時(shí)視野清晰, 同時(shí)預(yù)防和減少碎石時(shí)結(jié)石上移, 然后從結(jié)石邊緣開(kāi)始, “蠶食”狀碎石, 以提高結(jié)石的粉碎效果, 可避免形成較大碎石塊而不利于排石。④術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎, 碎片直徑＜2 mm, 有助于碎石的自行排出。⑤較大的結(jié)石碎塊予以取出, 以免術(shù)后形成石街。⑥對(duì)于結(jié)石下方輸尿管炎性息肉, 如不影響尋找結(jié)石可不處理。⑦放置輸尿管鏡困難, 及時(shí)改開(kāi)放切開(kāi)取石術(shù), 以免輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等。

輸尿管鏡治療輸尿管中下段結(jié)石效果顯著, 但治療輸尿管上段結(jié)石的成功率明顯低于中下段結(jié)石［13］。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)進(jìn)鏡距離較長(zhǎng), 要經(jīng)過(guò)兩個(gè)狹窄段, 碎石后取結(jié)石反復(fù)進(jìn)出輸尿管鏡操作困難且容易造成輸尿管損傷；如果結(jié)石下段輸尿管狹窄或扭曲, 輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)至結(jié)石處；特別是男性患者, 尿道較長(zhǎng), 有的伴有前列腺增生,都會(huì)影響輸尿管鏡置入；另外輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近, 碎石時(shí)需要沖洗, 結(jié)石容易上移入腎盂腎盞, 導(dǎo)致手術(shù)失?。?4, 15］。

隨著李遜等［16］率先應(yīng)用mPCNL治療上尿路結(jié)石并取得顯著效果, 使得該項(xiàng)技術(shù)在臨床上得以廣泛推廣, 其優(yōu)點(diǎn)為纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡, 將操作通道縮小到F14～16, 而并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。術(shù)中應(yīng)用的方法和技巧：①輸尿管導(dǎo)管置于結(jié)石下方, 碎石及沖洗不易發(fā)生結(jié)石移位。②通常選擇12肋下或11肋間隙與腋后線交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn), 盡量穿刺中盞, 可顧及腎上下極大部分腎盞, 使剝皮鞘能順利到達(dá)輸尿管上段結(jié)石的部位。③剝皮鞘頂住結(jié)石,沿結(jié)石中心部位向周圍粉碎, 如結(jié)石碎塊與輸尿管粘連, 應(yīng)用異物鉗取出, 盡量不用鈥激光碎石, 以減少輸尿管損傷及術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率。④碎石結(jié)束后, 探查結(jié)石下方輸尿管及腎臟各盞, 以防結(jié)石殘留。⑤合并腎結(jié)石者先行腎結(jié)石碎石術(shù)并取盡結(jié)石, 如先行輸尿管結(jié)石碎石再行腎結(jié)石碎石,容易出現(xiàn)碎石塊進(jìn)入輸尿管。mPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢(shì)：①上段輸尿管結(jié)石引起的腎積水往往較重, 行經(jīng)皮腎穿刺較容易且出血少。②術(shù)中沖洗水回流較好, 碎石隨水流自剝皮鞘流出, 術(shù)野清晰, 無(wú)需反復(fù)鉗夾取石。③術(shù)中操作均在剝皮鞘內(nèi)進(jìn)行, 減少輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管對(duì)輸尿管造成損傷。④結(jié)石上方息肉較少, 減少息肉對(duì)碎石術(shù)野的干擾。⑤剝皮鞘可直接送達(dá)結(jié)石上方固定結(jié)石, 碎石及清石率較高, 結(jié)石不易移位進(jìn)入腎臟。⑥合并腎結(jié)石者可同時(shí)行腎結(jié)石碎石取石術(shù)。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、出血量小、一次性清石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于輸尿管狹窄或扭曲等進(jìn)鏡困難患者仍需行手術(shù)切開(kāi)取石術(shù)。微造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石具有時(shí)間短、一次性清石率高、可同時(shí)處理腎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.072

2015-06-23］

221400 江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院外二科