172株分枝桿菌菌型及藥敏試驗結(jié)果分析

王靜 徐偉

172株分枝桿菌菌型及藥敏試驗結(jié)果分析

王靜 徐偉

目的 探討本院分離的分枝桿菌菌型及對抗結(jié)核藥物的敏感性, 以指導(dǎo)臨床治療。方法 172株分枝桿菌菌株, 將分離到菌株的患者分為初治組125例和復(fù)治組42例。發(fā)病在6個月內(nèi)使用初治方案治療的患者或從未接受抗結(jié)核治療的患者為初治組；經(jīng)初治方案失敗的用復(fù)治方案或雖發(fā)病未超過6個月但更改治療方案的患者為復(fù)治組。依照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》中的菌種鑒定方法和藥敏試驗比例法進行菌種鑒定與藥敏試驗。結(jié)果 檢出非結(jié)核分枝桿菌5株(2.9%), 且對4種抗結(jié)核藥耐藥率為100.0%；結(jié)核分枝桿菌167株(97.1%), 總體耐藥率為29.9%, 其中初治組耐藥率為17.6%, 復(fù)治組耐藥率為66.7%?？傮w耐多藥率為16.17%, 其中初治組耐多藥率為3.20%, 復(fù)治組耐多藥率為54.76%。結(jié)論 結(jié)核病患者進行痰培養(yǎng)及對培養(yǎng)的菌株進行菌種鑒定與藥敏試驗對結(jié)核病的鑒別診斷、治療有重要意義。同時對結(jié)核病感染加強管理, 規(guī)范治療是控制結(jié)核病的重要手段。

結(jié)核分枝桿菌；耐多藥；藥敏試驗

近些年, 結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢。致人結(jié)核病的病原菌有結(jié)核分枝桿菌與牛型分枝桿菌, 而其他一些非結(jié)核分枝桿菌也能引起相似的癥狀, 而這類菌所致疾病用抗結(jié)核方案治療將嚴重延誤病情, 要區(qū)分它們, 菌種鑒定就顯得很有必要。自抗結(jié)核藥物使用以來, 耐藥性結(jié)核病的發(fā)生率就不斷增加, 而近來耐多藥結(jié)核的產(chǎn)生, 對有效控制結(jié)核帶來新威脅, 使得結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢。結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果對指導(dǎo)臨床合理用藥, 使患者得到有效治療仍有無可替代的作用。作者將2014年全年培養(yǎng)的172株分枝桿菌進行菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 172株分枝桿菌菌株分離自2014年1～12月來本院就診結(jié)核病患者, 采集患者痰液經(jīng)改良酸性羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng), 培養(yǎng)陽性分枝桿菌再行菌型鑒定與藥敏試驗。將分離到菌株的患者分為初治組125例和復(fù)治組42例。發(fā)病在6個月內(nèi)使用初治方案治療的患者或從未接受抗結(jié)核治療的患者為初治組；經(jīng)初治方案失敗的用復(fù)治方案或雖發(fā)病未超過6個月但更改治療方案的患者為復(fù)治組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 培養(yǎng)基 用于培養(yǎng)的酸性羅氏培養(yǎng)基及鑒別培養(yǎng)基對硝基苯甲酸培養(yǎng)基、噻吩2-羧酸肼培養(yǎng)基均由珠海貝索提供。

1.3 藥敏試驗培養(yǎng)基 一線藥利福平、異煙肼, 二線藥氧氟沙星(O)、卡那霉素(K)藥敏培養(yǎng)基由珠海貝索提供。

1.4 實驗方法 參照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》方法進行分離培養(yǎng)及分枝桿菌菌種初步鑒定, 用“對硝基苯甲酸與噻吩2-羧酸肼試驗將所有菌株分為結(jié)核分枝桿菌、牛型分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌3類。采用比例法進行藥敏試驗［1］。

1.5 質(zhì)量控制 每批實驗均以結(jié)核桿菌標準菌株H37Rv作質(zhì)控試驗。菌株來自江蘇省疾控中心。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率 全年共收到382份痰標本, 培養(yǎng)出分枝桿菌172株, 檢出率為45.0%。

2.2 菌型鑒定 分離的172株分枝桿菌經(jīng)菌種初步鑒定,結(jié)核分枝桿菌167株, 占97.1%, 非結(jié)核分枝桿菌5株, 占2.9%。

2.3 非結(jié)核分枝桿菌藥敏結(jié)果 5株非結(jié)核分枝桿菌對4種藥全部耐藥, 耐藥率100.0%, 耐多藥率100.0%。

2.4 結(jié)核分枝桿菌藥敏結(jié)果

2.4. 1 耐藥情況 167株結(jié)核分枝桿菌對2種一線及2種二線藥全敏感的有117株, 占70.1%(117/167)。對≥1種藥物耐藥的有50株, 總耐藥率29.9%(50/167)。初治組耐藥率17.6%(22/125), 復(fù)治組耐藥率66.7%(28/42)。初治組與復(fù)治組耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.08, P＜0.05)。見表1。

2.4. 2 耐各藥情況 4種抗結(jié)核藥物的耐藥順位：異煙肼(20.4%), 利福平(18.0%), 氧氟沙星(12.0%), 卡那霉素(0.6%)。初治組患者的耐藥順位：利福平(12.0%), 異煙肼(9.6%), 氧氟沙星(3.2%)。復(fù)治組患者的耐藥順位：異煙肼(52.4%), 氧氟沙星(38.1%), 利福平(35.7%), 卡那霉素(2.4%)。4種藥物中除卡那霉素外, 其余3種藥物, 復(fù)治組耐藥率都高于初治組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(異煙肼χ2=35.48, 利福平χ2=10.58, 氧氟沙星χ2=36.31, P＜0.05)。見表2。

2.4. 3 耐多藥情況 耐2種以上藥物共27株, 耐多藥率為16.17%(27/167), 其中初治組耐多藥率為3.20%(4/125), 且均為耐2種藥。復(fù)治組耐多藥率54.76%(23/42), 其中耐2藥35.71%(15/42), 耐3藥16.67%(7/42), 耐4藥2.38%(1/42), 復(fù)治組耐多藥率顯著高于初治組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=57.9, P＜0.05)。見表3。

表1 167株結(jié)核桿菌耐藥情況(n, %)

表2 167株結(jié)核桿菌耐各藥情況(n, %)

表3 耐多藥情況(n, %)

3 討論

近年來, 結(jié)核病以呈現(xiàn)上升趨勢, 且以難治、耐多藥為新的特點, 在這些患者中, 有部分是非結(jié)核分枝桿菌引起的非結(jié)核分枝桿菌?。?］。本次研究中172株分枝桿菌中鑒定出非結(jié)核分枝桿菌5株, 占2.9%, 且對異煙肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素耐藥率均為100.0%。若是沒有進行菌種鑒定,很易將其誤認為是結(jié)核分枝桿菌, 再以抗結(jié)核治療方案進行治療將會嚴重延誤病情。因此, 結(jié)核病患者進行痰培養(yǎng)并作菌種鑒定及藥敏試驗對非結(jié)核分枝桿菌病與結(jié)核病的鑒別診斷及治療具有重要意義。

異煙肼、利福平是使用最早、最廣泛的一線抗結(jié)核藥,這兩種藥至今仍是治療結(jié)核病和隱性感染的所有有效方案的核心藥物。而從本次研究結(jié)果看, 對它們的單耐藥率異煙肼達20.4%, 利福平達18.0%, 尤其復(fù)治組異煙肼52.4%, 利福平35.7%, 耐藥率已相當(dāng)驚人, 對結(jié)核病治療與防控帶來困難,這可能與這兩種藥使用較早, 且用藥時間長, 以及部分醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范用藥或者部分患者依從性差, 從而導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。而在兩種二線藥中氧氟沙星的耐藥率達12.0%, 據(jù)文獻報道,可能是由gyr基因突變導(dǎo)致的耐藥, 而氧氟沙星耐藥率存在地區(qū)差異, 很可能是與低水平耐藥有關(guān)［3］。又因其是常規(guī)抗菌藥, 日常使用較多, 是否因此引起高耐藥率有待考證。

從研究結(jié)果看, 無論哪種藥物、哪種耐藥現(xiàn)象, 復(fù)治組耐藥率都高于初治組(P＜0.05), 且耐多藥菌85%來源于復(fù)治組。表明結(jié)核病治療中, 做到早治療, 合理制定方案, 規(guī)律用藥, 全程用藥非常關(guān)鍵, 一旦初治失敗, 極其容易產(chǎn)生多重耐藥, 再行治療非常困難。但鑒于目前醫(yī)療水平限制及各地醫(yī)療資源不均衡, 似乎很難完全做到?，F(xiàn)有常規(guī)檢查方法從確認結(jié)核到結(jié)核藥敏結(jié)果出來至少有1～2個月, 在這期間的治療方案只能依靠醫(yī)生的經(jīng)驗來制定, 具有一定的不確定性。目前結(jié)核菌藥敏試驗常用的是傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法, 周期較長。較先進的有快速液體培養(yǎng)法、基因檢測法等。目前快速液體培養(yǎng)法從儀器到試劑全部依賴進口, 價格昂貴, 只有大型、專科醫(yī)院才能應(yīng)用, 而且報告時間也需7～10 d。而近年來興起的基因檢測法快速、準確, 但仍存在許多問題, 如尚未找到各種藥物的全部或絕大部分耐藥基因, 檢測技術(shù)要求高、影響因素多, 要檢測的基因種類繁多等因素, 且成本高昂,因此難以普及［4］。從研究結(jié)果還可以看出, 不僅復(fù)治組, 初治組也有一定的耐藥率, 很可能是感染了耐藥菌, 說明應(yīng)加強控制傳染源, 特別是耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播。

綜上所述, 結(jié)核病防控要加強結(jié)核病患者的歸口管理,慎重制定治療方案, 在早期、適量、規(guī)律、全程、聯(lián)合的原則下,結(jié)合實驗室多種檢測方法指導(dǎo)完成治療, 以減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時, 期待有更快、更新、成本低廉的檢查方法應(yīng)用到臨床, 為早期治療爭取更多的時間。

［1］ 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程.北京:中國教育文化出版社, 2006:46-52.

［2］ 段慧萍. 44例痰非結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析.臨床肺科雜志, 2011, 16(2):313.

［3］ Yew WW, 徐彩紅, 何廣學(xué). 結(jié)核分枝桿菌耐藥機制.國際結(jié)核病與肺部疾病雜志(中文版), 2009(4):175-184.

［4］ 胡忠義.結(jié)核分枝桿菌耐藥性快速測定方法及其評價.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003, 26(2):107-109.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.114

2015-06-08］

224003 鹽城市第二人民醫(yī)院