椎管內(nèi)聯(lián)合靜脈麻醉不同產(chǎn)程行分娩鎮(zhèn)痛可行性初探

梁煥強(qiáng) 曾廣賢 鐘瓊蘭

椎管內(nèi)聯(lián)合靜脈麻醉不同產(chǎn)程行分娩鎮(zhèn)痛可行性初探

梁煥強(qiáng) 曾廣賢 鐘瓊蘭

目的 探討椎管內(nèi)聯(lián)合靜脈麻醉不同產(chǎn)程行分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法 450例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)組、瑞芬太尼(RF)組和對(duì)照組, 每組150例。CSEA組產(chǎn)婦僅在第一、三產(chǎn)程實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；RF組在第一產(chǎn)程實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛, 第二、三產(chǎn)程實(shí)施瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛；對(duì)照組未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛。觀察三組在第二產(chǎn)程視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、生命體征改變、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胎心率、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)等。結(jié)果 RF組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分明顯優(yōu)于其他兩組, RF組動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于CSEA組和對(duì)照組(P＜0.05), 其他指標(biāo)三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 不同產(chǎn)程使用椎管內(nèi)聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛行全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛, 尤其是瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于第二、三產(chǎn)程, 鎮(zhèn)痛效果滿意, 對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)不良影響, 椎管內(nèi)聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛, 取長(zhǎng)補(bǔ)短, 是一種安全有效的全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法, 值得在臨床進(jìn)一步探討研究。

椎管內(nèi)聯(lián)合靜脈麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼

目前, 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)日益成熟, 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。但因椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)腹肌的抑制作用, 常導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)［1］, 限制了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程的應(yīng)用。無(wú)法實(shí)施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛, 是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)最大的缺陷, 常被產(chǎn)科醫(yī)生和患者所詬病, 甚至由此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)受體激動(dòng)藥, 能提供強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng),起效和代謝過(guò)程迅速, 對(duì)腹肌無(wú)抑制作用, 對(duì)母嬰無(wú)不良反應(yīng), 可安全有效地應(yīng)用于第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^(guò)與單純使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)行分娩鎮(zhèn)痛效果比較, 探討椎管內(nèi)聯(lián)合靜脈麻醉不同產(chǎn)程行全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013～2015年廣東省中山市東升醫(yī)院婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦中自愿接受分娩鎮(zhèn)痛、無(wú)陰道分娩禁忌證、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證和無(wú)使用瑞芬太尼禁忌的初產(chǎn)婦300例,隨機(jī)分為CSEA組和RF組, 各150例。另選本院婦產(chǎn)科同期住院產(chǎn)婦中自然分娩而未接受分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦150例為對(duì)照組。三組產(chǎn)婦美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、年齡、孕齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 三組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后, 均接受鼻導(dǎo)管低流量吸氧3 L/min, 常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)和胎兒監(jiān)測(cè), 建立靜脈通道。當(dāng)宮口開(kāi)至2 cm, CSEA組產(chǎn)婦均于側(cè)臥位下由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯, 穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3、L4間隙。穿刺成功后, 在蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入舒芬太尼5 μg, 控制麻醉平面至T10, 向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm, 連接電子鎮(zhèn)痛泵。配方：0.1%羅派卡因 +0.5 μg/ml舒芬太尼共100 ml；參數(shù)設(shè)置：背景量6 ml, 單次按壓劑量為5 ml, 鎖定時(shí)間為15 min。CSEA組產(chǎn)婦于宮口開(kāi)全后停藥, 待胎兒娩出后繼續(xù)用藥至第三產(chǎn)程結(jié)束。RF組產(chǎn)婦使用上述相同方法在第一產(chǎn)程實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,于宮口開(kāi)全后停藥, 改接電子微量泵(廣西威利方舟雙通恒速注射泵), 泵內(nèi)配置50 μg/ml瑞芬太尼藥液共80 ml, 負(fù)荷量：25 μg；背景輸注量：0.05 μg/(kg·min)；單次按壓劑量：0.25～0.5 μg/kg(根據(jù)產(chǎn)婦情況調(diào)節(jié)), 鎖定2 min。直至第三產(chǎn)程結(jié)束停藥。對(duì)照組產(chǎn)婦無(wú)任何鎮(zhèn)痛措施。分娩過(guò)程中, 麻醉科和產(chǎn)科所有的操作和處理均按照臨床診療操作常規(guī)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測(cè)：VAS評(píng)分, 以0～10分計(jì), 0分為無(wú)痛, ＜3分為鎮(zhèn)痛良好, 3～5分為基本滿意, ＞5分為不滿意 , 10分為劇痛。②對(duì)產(chǎn)程的影響監(jiān)測(cè)：第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)科干預(yù)措施(產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等)。③對(duì)產(chǎn)婦的安全性監(jiān)測(cè)：第二產(chǎn)程產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)夥治?、不良反?yīng)(呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、肌僵、皮膚瘙癢等)。④對(duì)胎兒安全性的監(jiān)測(cè)：胎心率監(jiān)測(cè)、新生兒出生后1 min和5 min的新生兒Apgar評(píng)分(8～10分為正常, 4～7分為輕度窒息, 0～3分為重度窒息)、臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)程影響比較 RF組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分明顯低于其他兩組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)程干預(yù)措施比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組不良反應(yīng)和血?dú)獗容^ RF組產(chǎn)婦呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐發(fā)生率稍高于其他兩組, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 提示臨床上使用瑞芬太尼應(yīng)慎重并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。CSEA組和對(duì)照組PaCO2明顯低于RF組, 考慮與妊娠生理改變和疼痛導(dǎo)致過(guò)度通氣有關(guān)。三組產(chǎn)婦pH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組胎心率、臍動(dòng)脈血?dú)夂虯pgar評(píng)分比較 三組在胎心率監(jiān)測(cè)、臍動(dòng)脈血?dú)?、新生兒Apgar評(píng)分上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 三組鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程影響比較(s, n)

表1 三組鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程影響比較(s, n)

注：與其他兩組比較,aP＜0.05

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表2 三組不良反應(yīng)和血?dú)獗容^(n,s)

表2 三組不良反應(yīng)和血?dú)獗容^(n,s)

注：與其他兩組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

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表3 三組胎心率、臍動(dòng)脈血?dú)夂虯pgar評(píng)分(s)

表3 三組胎心率、臍動(dòng)脈血?dú)夂虯pgar評(píng)分(s)

注：三組比較, P＞0.05

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3 討論

目前分娩鎮(zhèn)痛的主流技術(shù)是低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類(lèi)藥物實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛［2］, 在分娩第一、三產(chǎn)程取得良好鎮(zhèn)痛效果。但出于對(duì)局部麻醉藥抑制腹肌、肛提肌而影響產(chǎn)婦屏氣用力, 導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗使用率增加等考慮［3］,第二產(chǎn)程常不實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。無(wú)法在整個(gè)產(chǎn)程實(shí)施鎮(zhèn)痛,是目前分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)最大的缺陷, 也因此常導(dǎo)致患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的不滿意和產(chǎn)科醫(yī)生的質(zhì)疑, 限制了分娩鎮(zhèn)痛的推廣。

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)大, 起效和消退迅速, 單次給藥30 s起效, 半衰期僅為1.3 min［4］, 分布容積小, 在體內(nèi)可迅速被非特異性酯酶水解, 反復(fù)和持續(xù)用藥很少引起蓄積, 適合持續(xù)輸注應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。

有研究證實(shí)：瑞芬太尼Bolus 0.25～1 μg/kg可提供滿意的分娩鎮(zhèn)痛效果, 但鎮(zhèn)痛多不如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛完善。然而對(duì)不能應(yīng)用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程而言, 瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛既能提供有效鎮(zhèn)痛, 又不會(huì)抑制腹肌、肛提肌影響產(chǎn)程的進(jìn)展, 是個(gè)非常不錯(cuò)的選擇。國(guó)內(nèi)外很多研究都傾向于使用單次給藥而無(wú)背景輸注量。但單次給藥的鎮(zhèn)痛效果依賴于產(chǎn)婦對(duì)宮縮來(lái)臨前的準(zhǔn)確把握, 瑞芬太尼的峰值時(shí)間為1～3 min［5］,多發(fā)生在宮縮疼痛高峰之后［6,7］, 因此, 需要產(chǎn)婦必須提前在宮縮來(lái)臨前30 s按壓給藥, 才能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果。而實(shí)際操作中, 產(chǎn)婦往往無(wú)法做到, 這就導(dǎo)致無(wú)用按壓給藥增多, 這種波浪式的給藥, 不僅沒(méi)有達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果, 還必然產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究證實(shí)瑞芬太尼Bolus 0.5 μg/kg并復(fù)合背景輸注量0.1 μg/(kg·min), 對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)婦及胎兒無(wú)不良影響, 可提供滿意鎮(zhèn)痛效果。本研究同樣使用背景輸注+Bolus的方法, 背景輸注量的應(yīng)用, 在一定程度上彌補(bǔ)了因產(chǎn)婦對(duì)按壓時(shí)機(jī)把握不足而導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛不良, 提高了鎮(zhèn)痛質(zhì)量。RF組在第二產(chǎn)程VAS評(píng)分和產(chǎn)婦血?dú)馍厦黠@優(yōu)于其他兩組, 證實(shí)瑞芬太尼可為第二產(chǎn)程提供有效鎮(zhèn)痛。呼吸抑制是瑞芬太尼最危險(xiǎn)的不良反應(yīng), 但多較為短暫, 減用藥物并囑產(chǎn)婦作深呼吸, 或?qū)m縮疼痛來(lái)臨, 即可緩解。丁曉云［8］指出給予瑞芬太尼后呼吸抑制發(fā)生率為4%。但本實(shí)驗(yàn)中僅有3例, 發(fā)生率為2%, 均發(fā)生在宮縮間歇期, 在宮縮疼痛來(lái)臨后自動(dòng)好轉(zhuǎn), 可見(jiàn)瑞芬太尼其快速消除的藥理特性,可安全應(yīng)用于在宮縮密集的第二產(chǎn)程［9］。但臨床上需謹(jǐn)慎密切監(jiān)測(cè), 備好搶救器械。其他不良反應(yīng)方面, RF組和CSEA組產(chǎn)婦均無(wú)一例肌僵, 主要與阿片類(lèi)藥物用藥劑量偏小有關(guān)。RF組和CSEA組產(chǎn)婦在惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率上, 遠(yuǎn)高于對(duì)照組, 主要是阿片類(lèi)藥物引起, 靜脈給予小劑量地塞米松可以預(yù)防和減輕。研究證實(shí)靜脈注射瑞芬太尼后, 臍動(dòng)靜脈血中瑞芬太尼的血藥濃度比是0.3［10］, 提示瑞芬太尼可在胎兒快速代謝。本實(shí)驗(yàn)三組在第二產(chǎn)程胎心率、臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒Apgar評(píng)分上無(wú)差異, 也證實(shí)本研究瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的方案對(duì)胎兒和新生兒無(wú)不良影響。多項(xiàng)研究［9-11］證實(shí)瑞芬太尼不影響產(chǎn)婦使用腹壓, 不引起第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)鉗使用率增加。本實(shí)驗(yàn)中, 和對(duì)照組相比, RF組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)科干預(yù)措施上無(wú)差異, 結(jié)論一致。

本實(shí)驗(yàn)主要存在以下幾點(diǎn)不足之處：①由于產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)瑞芬太尼的顧忌和助產(chǎn)士對(duì)瑞芬太尼的藥理認(rèn)識(shí)不足, 宣教不足, 導(dǎo)致部分產(chǎn)婦對(duì)按壓給藥時(shí)機(jī)把握有偏差。②因設(shè)備限制, 無(wú)法對(duì)產(chǎn)婦和新生兒血漿中瑞芬太尼的濃度進(jìn)行檢測(cè)。③瑞芬太尼的有效劑量個(gè)體差異較大, 尚需要積累更多的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述, 不同產(chǎn)程使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛行全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛, 兩種不同方法取長(zhǎng)補(bǔ)短, 既達(dá)到了全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的效果, 消除了單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無(wú)法在第二產(chǎn)程提供鎮(zhèn)痛的尷尬局面, 提高了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量, 又避免了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)腹肌等的抑制, 保障了產(chǎn)程有效進(jìn)行, 同時(shí), 對(duì)產(chǎn)婦和新生兒無(wú)不良影響, 是一種安全有效的全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

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Brief investigation of feasibility by intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia

LIANG Huan-qiang, ZENG Guang-xian, ZHONG Qiong-lan.Department of Anesthesiology,Guangdong Zhongshan City Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414, China

Objective To investigate effectiveness and safety of intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia.Methods A total of 450 primiparas were randomly divided into combined spinal epidural anesthesia (CSEA) group, remifentanil (RF) group and control group, with 150 cases in each group.CSEA group received intrathecal analgesia in the first and third labor stages.RF group received intrathecal analgesia in the first labor stage, and remifentanil patient-controlled venous analgesia in the second and third labor stages.The control group was given no analgesia measure.Visual analogue scale (VAS), vital signs change, arterial blood gas analysis, fetal heart rate, labor stage time, neonatal Apgar score, and adverse reactions were all observed in the second labor stages of the three groups.Results RF group had obviously better score in VAS score than the other two groups in the second labor stage, and its partial pressure of carbon dioxide in artery (PaCO2) was higher than CSEA group and control group (P＜0.05).There was no statistical significance in differences of the other three indexes across the three groups (P＞0.05).Conclusion Implement of intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia for full labor analgesia in different stages, especially in the second and third stages, can provide satisfactory analgesia effect, without adverse influence on puerperal and fetus.Intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia shows advantages of both measures.It is a safe and effective method for full labor analgesia, and it is worth further clinical investigation and research.

Intrathecal combined intravenous anesthesia; Labor analgesia; Remifentanil

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.005

2015-07-24］

528414 廣東中山市東升醫(yī)院麻醉科