低分子肝素經(jīng)患肢靜脈注射與皮下注射治療下肢深靜脈血栓形成的療效比較

李 宏 程新華 任重慶 周東良 李佳琦

低分子肝素經(jīng)患肢靜脈注射與皮下注射治療下肢深靜脈血栓形成的療效比較

李 宏 程新華 任重慶 周東良 李佳琦

目的 對比觀察經(jīng)患肢淺靜脈注射低分子肝素與皮下注射低分子肝素治療下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 413例下肢深靜脈血栓形成患者依據(jù)確診日期隨機(jī)分組, 雙日納入實(shí)驗(yàn)組(192例),單日納入對照組(221例)。對照組給予低分子肝素5000 U分2次皮下注射, 實(shí)驗(yàn)組2500 U經(jīng)患肢足背淺靜脈注射, 觀察兩組患者的療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療1周內(nèi)、1～2周間和2周以上3個時(shí)段治愈病例分別為97例(50.5%)、90例(46.9%)、5例(2.6%)；對照組3個時(shí)段治愈病例分別為50例(22.6%)、161例(72.9%)、10例(4.5%)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 大腿根部扎止血帶經(jīng)患肢足背淺靜脈注射藥物相當(dāng)于局部用藥, 低分子肝素注射出血可能性小, 安全系數(shù)大, 值得臨床推廣。

低分子肝素；患肢；靜脈注射；皮下注射；下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成是深靜脈血栓形成中最常見的類型, 形成機(jī)致主要是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié), 阻塞靜脈腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 而出現(xiàn)患肢腫脹。臨床上有效治療方法很多, 包括保守治療、手術(shù)治療等, 均有可靠療效, 但有些先進(jìn)的治療手段及方法因技術(shù)等各種原因在基層醫(yī)院難以推廣, 為探導(dǎo)一種適用于基層醫(yī)院, 而又安全的治療方案,作者6年余對本院住院病例及兄弟醫(yī)院住院治療病例進(jìn)行臨床試驗(yàn), 于患肢根部扎氣壓止血帶經(jīng)足背淺靜脈注射低分子肝素來治療周圍型下肢深靜脈血栓形成, 經(jīng)臨床觀察療效顯著, 住院時(shí)間有明顯下降?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院及兄弟單位2008年8月～2014年9月住院治療的下肢深靜脈血栓形成患者413例, 所有病例均依據(jù)確診日期隨機(jī)分組, 雙日納入實(shí)驗(yàn)組, 單日納入對照組, 其中實(shí)驗(yàn)組192例, 男147例, 女45例, 平均年齡(57.24±9.55)歲, 初次發(fā)作者140例, 反復(fù)發(fā)作者52例, 右下肢患者123例, 左下肢患者69例, 腦卒中病史者71例,心血管病史者73例, 惡性腫瘤病例30例, 有長期服用避孕藥者1例, 有血脂升高者153例, 有下肢外傷及下肢手術(shù)史者157例；對照組221例, 男165例, 女56例, 平均年齡(55.85±9.54)歲, 其中初次發(fā)作者161例, 反復(fù)發(fā)作者60例,右下肢患者116例, 左下肢患者16例, 腦卒中病史者64例,心血管病史者84例, 惡性腫瘤病例26例, 有長期服用避孕藥者2例, 有血脂升高者134例, 有下肢外傷及下肢手術(shù)史者164例。整個實(shí)驗(yàn)過程中無脫落病例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患肢局部壓痛明顯、色素沉著(呈暗紅色或紫色)、腫脹、溫度高于健側(cè)肢體；Homans征陽性和(或) Neuhof征陽性［1］。入院病例均經(jīng)下肢血管彩色多普勒檢查［2,3］及經(jīng)足背靜脈順行靜脈造影檢查確認(rèn), 選擇單側(cè)下肢深靜脈血栓形成(深靜脈血栓形成周圍型)［4］患者。

1.3 方法 對照組患者給予低分子肝素注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn), 國藥準(zhǔn)字H20020179)常規(guī)皮下注射, 2500 U/次, 2次/d, 并同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參, 口服腸溶阿斯匹林片。實(shí)驗(yàn)組患者使用藥物劑量與對照組均相同, 只是低分子肝素給藥途徑不同。具體給藥方法：注射通道選患肢足背淺靜脈, 將低分子肝素注射液2500 U加入0.9%氯化鈉注射液50 ml用微泵泵入, 45 min左右泵完, 1次/d。注射前于大腿根部綁氣壓止血帶, 開始注藥時(shí)充氣(不需驅(qū)血), 壓力介入30～40 kPa, 部分患者壓力不足30 kPa即出現(xiàn)患肢疼痛加重, 這時(shí)就要將壓力調(diào)整到患者能適應(yīng)的大小,止血帶使用時(shí)間不得超過60 min。治療期間要動態(tài)觀察活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR), APTT控制在參考值的1.5～2.5倍, PT控制在參考值的1.3～1.5倍, INR控制在2.0～3.0, 如上述指標(biāo)異常, 則藥物漸減量, 減100 U/次, 直至各項(xiàng)指標(biāo)控制在上述范圍內(nèi)。治療療程分別為注射1周內(nèi)、1～2周間和2周以上3個時(shí)間段。

1.4 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 患肢腫脹、疼痛等癥狀消失, 下肢活動自如, 能下地活動, 血管彩色多普勒檢查深靜脈通暢［5］,血管造影檢查示血栓全部溶解, 靜脈壁光滑［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組治療1周內(nèi)、1～2周間和2周以上3個時(shí)段治愈病例分別為97例(50.5%)、90例(46.9%)、5例(2.6%)；對照組3個時(shí)段治愈病例分別為50例(22.6%)、161例(72.9%)、10例(4.5%)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組住院時(shí)間對照［n(%)］

3 討論

靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素［7,8］。如未得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后綜合征, 引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽, 甚至發(fā)生肺栓塞。下肢深靜脈血栓形成的治療方法很多, 有藥物治療、手術(shù)介入治療、下腔靜脈過濾器置入術(shù)等［6］。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療技術(shù)的進(jìn)步, 定為深靜脈血栓形成的治療開拓新的空間。但在基層醫(yī)院, 由于設(shè)備、技術(shù)方面的原因以及患者經(jīng)濟(jì)原因, 有很大一部分患者不能接受手術(shù)、介入等先進(jìn)的治療, 所以藥物治療就成了基層醫(yī)院治療的主流方式。

低分子肝素具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗Ⅹa因子活性［9］, 藥效學(xué)研究表明低分子肝素對體內(nèi)、外血栓, 動、靜脈血栓的形成有抑制作用, 本品能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物, 分子量＞ 6000 D, 制劑影響凝血功能, APTT略延長, 但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。產(chǎn)生抗栓作用時(shí), 出血可能性小,安全系數(shù)大。

王雷永等［10］曾經(jīng)足背靜脈輸注尿激酶輔以低分肝素皮下注射治療下肢深靜脈血栓形成。在大腿根部扎止血帶經(jīng)患肢足背淺靜脈注射藥物, 此法相當(dāng)于局部用藥, 局部用藥是臨床上一種常用的治療手段, 在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域內(nèi)已廣泛應(yīng)用,其療效肯定, 副作用相對較少, 所以倍受青睞。大腿根部扎止血帶可以暫時(shí)阻斷淺靜脈血流, 使深靜脈血液回流變緩,混有高濃度低分子肝素的靜脈血經(jīng)淺靜脈匯入深靜脈, 讓局部高濃度藥物與深靜脈血栓發(fā)生作用, 松開止血帶后藥物會大量進(jìn)入血液循環(huán), 達(dá)到局部與全身治療血栓的效果。雖皮下注射低分子肝素生物利度達(dá)100%, 皮下注射方法簡單, 但臨床試驗(yàn)證明經(jīng)患肢淺靜脈注射低分子肝素用藥量及治療效果優(yōu)于皮下注射, 患肢淺靜脈注射組使用肝素2500 U/d, 1周內(nèi)治愈率50.5%, 而皮下注射組使用肝素5000 U/d, 1周內(nèi)治愈率僅為22.6%, 藥量靜脈注射組較皮下注射亦少。

經(jīng)患肢靜脈注射低分子肝素雖效果好, 但較皮下注射操作復(fù)雜, 作者設(shè)想能否像胰島素泵一樣注射低分子肝素, 不過以上均為有創(chuàng)性治療, 作者更希望藥物研究人員能研制出與注射劑藥效相當(dāng), 具有高度選擇性的口服抗凝或吸入性抗凝劑, 甚至生物療法, 達(dá)到無創(chuàng)性治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.中華普通外科雜志, 2008, 23(3):235-238.

［2］ 肖春梅.下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值.西部醫(yī)學(xué), 2010, 2(10):1913-1914.

［3］ 李俊來, 曹曉林, 余美琴, 等.提高彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓效率的策略研究.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2013, 10(2):134-138.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識.介入放射學(xué)雜志, 2011, 20(7):505-510.

［5］ 笪波, 宋海屏, 朱化剛, 等.下肢深靜脈血栓形成的藥物治療.安徽醫(yī)藥, 2011, 15(1):93-95.

［6］ 郝國強(qiáng), 邢壯杰, 鄭新, 等.動脈介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床分析.安徽醫(yī)藥, 2014, 18(7):1327-1328.

［7］ 萬圣云, 徐周緯, 潘升權(quán), 等.下肢深靜脈血栓形成的病因及診斷的研究進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(34):25-26.

［8］ 張清, 邢向陽.下肢深靜脈血栓形成的病因及治療.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(30):19-20.

［9］ 盛頌頌.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展.上海醫(yī)藥, 2013, 34(2):37-39.

［10］ 王雷永, 朱巖, 李曉廣, 等.溶栓抗凝治療下肢深靜脈血栓形成98例臨床分析.中國血管外科雜志, 2011, 3(1):12-14.

Comparison of curative effect by low molecular weight heparin by intravenous injection and subcutaneous injection in affected limb in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis

LI Hong, CHENG Xin-hua, REN Chong-qing, et al.Hubei Chibi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chibi 437300, China

Objective To compare and observe curative effect by low molecular weight heparin by intravenous injection and subcutaneous injection in affected limb in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis.Methods A total of 413 patients with lower extremity deep venous thrombosis were divided by admission date into experimental group (192 cases) and control group (221 cases).The control group received twice subcutaneous injection of 5000 U low molecular weight heparin, and the experimental group received acrotarsium superficial intravenous injection of 2500 U low molecular weight heparin in affected limb.Curative effects of the two groups were observed.Results The experimental group received treatment for 1 week, during 1～2 weeks, and over 2 weeks, and its healed cases were respectively 97 cases (50.5%), 90 cases (46.9%), 5 cases (2.6%) in the 3 periods, and those in the control group were 50 cases (22.6%), 161 cases (72.9%), and 10 cases (4.5%).The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).Conclusion Implement of tourniquet ligation and acrotarsium superficial intravenous injection in affected limb as local administration provides small possibility of low molecular weight heparin injection bleeding and high safety.This method is worthy of clinical promotion.

Low molecular weight heparin; Affected extremities; Intravenous injection; Subcutaneous injection; Lower extremity deep venous thrombosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.004

2015-04-29］

437300 湖北省赤壁市中醫(yī)院(李宏 程新華任重慶 周東良)；湖北省赤壁市婦幼保健院(李佳琦)