鼻咽癌IMRT同期化療的疼痛管理研究

朱錦賢，郭毅，劉園源，馮儉

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西梧州 543002

鼻咽癌（NPC）是國內(nèi)最為常見的一種惡性腫瘤疾病。由于鼻咽癌早期癥狀具備的非特異性與生物學(xué)特性，大多數(shù)臨床病人為中晚期，近年來，同步放化療成為鼻咽癌最常用的治療的手段，但是也增強了相應(yīng)的毒副反應(yīng)，給病人造成了較大的痛苦。2001年國際疼痛學(xué)會對疼痛進行了定義，提出疼痛是一種讓不快的感覺與情緒上的主觀感受，并將疼痛列為人類的第五生命體征。但是由于造成疼痛的主觀因素較多，因此，相同的人在不同時期的疼痛感覺與不同人在同等疼痛強度下的疼痛感受存在較大的差異[1]。該研究主要通過利用鹽酸羥考酮治療鼻咽癌IMRT同期化療導(dǎo)致的口腔黏膜疼痛，對鼻咽癌IMRT同期化療的疼痛管理方式進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取該院2014年4月—2015年4月期間收治的鼻咽癌患者110例為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各55例，對照組患者男30例，女25例，年齡為48～71歲，平均年齡為（57.6±11.3）歲；其中低分化鱗狀細胞癌27例，中分化鱗狀細胞癌18例，未分化癌10例；Ⅲ期30例，Ⅳ期25例；對照組采用常規(guī)的疼痛管理護理，觀察組患者男37例，女18例，年齡為49～72歲，平均年齡為（58.2±12.1）歲；其中低分化鱗狀細胞癌19例，中分化鱗狀細胞癌15例，未分化癌21例；Ⅲ期27例，Ⅳ期28例；觀察組患者采用IMRT同期放化療、營養(yǎng)干預(yù)以及口腔護理等方式進行疼痛管理，上述患者均已將心肝肺腎功能不全者，患有內(nèi)分泌和代謝性疾病者以及對于阿片類型藥物有過敏反應(yīng)的患者排除，兩組患者在性別、年齡以及病情等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2方法

1.2.1 疼痛評估 （1）疼痛評估的內(nèi)容，疼痛是人類的一種主觀感受，因此，醫(yī)護人員需要患者的疼痛情況進行全面、詳細以及動態(tài)性的評估，如疼痛部位、強度、性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛規(guī)律、疼痛伴隨癥狀以及體征、誘發(fā)與緩解疼痛因素等。（2）疼痛評估的工具，當前國內(nèi)外比較常用的疼痛評估工具主要有單維度與多維度評估量表2種，其中單維度評估量表包括：①數(shù)字評定量表，是當前臨床上運用最多的單維度評估量表，把一條直線分為10份，在每個點用數(shù)字0～10表示患者疼痛加重的程度；②言語描述疼痛量表，運用文字描述患者的疼痛程度，分為無痛，輕度疼痛，中度疼痛，重度疼痛；③Wong-Baker面部表情疼痛量表，采用不同的面部表情圖表示患者的疼痛程度，讓患者選擇可以代表當時疼痛程度的臉譜。（3）多維度評估量表：①簡明疼痛調(diào)查問卷，主要是為癌癥人群特定的疼痛調(diào)查表，把感覺、情感以及評價3個因素進行分別量化，對疼痛的控制效果進行評估；②McGill疼痛情況調(diào)查表，對患者的疼痛情感與感覺進行評估，并對其疼痛的部位、強度以及時間特性進行評估，當前已經(jīng)成為臨床上比較常見的疼痛評估工具。

1.2.2放療方法 患者的鼻咽部和上頸部都采用IMRT進行治療，下頸部和鎖骨上區(qū)采用普通的頸前半野進行照射。靶區(qū)的處方劑量如下：鼻咽腫瘤靶區(qū)的劑量為68～70 Gy，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的劑量為 66～70 Gy，臨床靶1區(qū)的劑設(shè)為60～64 Gy，臨床靶2區(qū)劑量為50～54 Gy，放療放周進行5次，共進行32次。

1.2.3 化療方法 放療過程中，每個星期采用順鉑（H20040813）單藥進行同期化療，藥物劑量應(yīng)為40 mg/m2。

1.2.4營養(yǎng)支持管理 護理人員指導(dǎo)患者在放療之，適量食用一些高蛋白，而且維生素含量較多的食物，增強自身的免疫能力，若在放療期間患者發(fā)生口腔黏膜炎癥，應(yīng)該讓患者多食用營養(yǎng)較好，消化容易的食物，并堅持少食多餐，對于辛辣、油炸、過甜以及過酸的食物，禁止食用，以免這些食物進一步刺激患者的口腔黏膜。

1.2.5口腔護理管理 護理人員應(yīng)該提醒患者經(jīng)常潔齒，于每天早上起床時、睡覺前均使用軟毛牙刷刷牙，牙膏應(yīng)該盡量使用含氟牙膏，并根據(jù)患者口腔的pH值，使用合適的漱口液，漱口期間應(yīng)該緊閉嘴唇，確保漱口液體可以與牙齒、牙齦及口腔黏膜充分接觸，讓患者的口腔得到徹底的清潔，引導(dǎo)患者經(jīng)常做張口叩齒運動和張口練習(xí)，以此對厭氧菌的生存環(huán)境造成破壞，以免患者口腔發(fā)生繼發(fā)感染或難以張口。

1.2.6疼痛處理管理 患者止痛藥物應(yīng)該采用鹽酸羥考酮緩釋片（H20120515），每片劑量為10 mg，起始的使用劑量應(yīng)該為10 mg，每次12 h，每24 h后，根據(jù)患者的具體的疼痛情況，合理調(diào)整用藥的劑量，疼痛評分下降為1～3分，按照起始劑量給藥，4～6分可增加用藥量25%～50%，7～10分增加用藥量50%～100%。

1.3療效評價標準

運用模擬評分方法，評定患者的疼痛程度，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示為中度疼痛，8～10分表示重度疼痛?；颊叩纳钯|(zhì)量根據(jù)腫瘤患者生活質(zhì)量評定標準進行評定，每隔24 h，便進行1次評估，＜30 分為差，31～50 分一般，51～60 分為良好；采用標準體重百分比法對患者的營養(yǎng)狀況進行評價，IBW%＞90%為正常，IBW%≤90%為營養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計方法

該次研究得到全部數(shù)據(jù)都使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以χ2檢驗，以百分率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療過程中疼痛程度比較

管理后，觀察組的患者的口腔黏膜炎疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如表1所示。

表1 兩組患者放射性口腔黏膜炎疼痛情況比較

2.2比較兩組患者治療后的生活質(zhì)量情況

管理后，觀察組患者的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如表2如示。

表1 兩組患者治療后的生活質(zhì)量情況比較

2.3比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

管理后，觀察組2例患者出現(xiàn)嘔吐，1例患者出現(xiàn)便秘，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%，對照組7例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，3例患者發(fā)生便秘，2例患發(fā)生頭暈頭痛癥狀，用藥后的不良反應(yīng)率為21.8%，觀察組的不良反應(yīng)率明顯低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

適形調(diào)強放療（IMRT）是當前臨床上非常先進的一種放療技術(shù)，主要是通過靜態(tài)調(diào)強的方式進行治療，可有效避免傳統(tǒng)放療中照射重疊和漏照中存在問題，更好地保護患者的照射周圍器官和正常組，近年來已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的運用。但就本質(zhì)而言，IMRT依舊還是一種放射治療方式，在治療過程中會對患者身體內(nèi)部的的正常組織造成不同程度的損傷，尤其是進行頭頸部放射治療的過程中，很容易造成患者出現(xiàn)鼻咽干燥出血、張口困難、進食困難以及聽力下降等嚴重并發(fā)癥，嚴重者甚至影響到患者的口腔黏膜和唾液腺，損傷到患者的皮膚黏膜，讓黏膜出現(xiàn)干燥、粗糙，或者出現(xiàn)潰瘍且經(jīng)久不愈的情況，引發(fā)放射性口腔黏膜炎。

在鼻咽癌患者的IMRT治療期間，多數(shù)運用的都是同期放化療，其主要原因是因為化療藥物，不僅可以將腫瘤細胞殺死，還能提高放療敏的感性作用。相關(guān)研究顯示，同期放化療不會增加患者的生存幾率，還可能會引起3、4級嚴重急性毒性癥狀的發(fā)生率。放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌患者放化療期間最為多見的一種并發(fā)癥，在IMRT治療過程中，該并發(fā)癥的發(fā)生率最高可達到100%；放射性的口腔黏膜炎發(fā)生后，患者的主要臨床表為：疼痛重復(fù)發(fā)作、長時間持續(xù)性疼痛、接觸性的爆發(fā)以及治療困難，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響，疼痛比較嚴重時，甚至需要讓患者進行疼痛延緩或者中斷治療，在很大程度上影響到患者的臨床治療效果。此外，疼痛會增加患者進食的難度，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，使得患者的免疫力不斷降低，增加患者臨床治療的時間，不僅讓患者無法忍受疼痛，還給患者造成更大的心理和經(jīng)濟負擔；在該次研究中，患者在進行放療之后，大多數(shù)均有發(fā)生放射性口腔黏膜炎疼痛，而且隨著患者放療時間的增加，疼痛的程度也會隨之增加[2]。

該次研究顯示，管理后，放射性口腔黏膜炎疼痛情況，患者治療后的生活質(zhì)量改善以及不良反應(yīng)發(fā)生情況均顯示優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此可見，患者進行鼻咽癌IMRT同期化療，很容易發(fā)生口腔黏膜損傷性疼痛，但是如果得到及時的鎮(zhèn)痛治療，便可提高患者的鎮(zhèn)痛效果，有效降低患者治療的不良反應(yīng)，保障患者良好的營養(yǎng)狀況，減少疼痛對患者正常生活的影響，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

[1]朱玉,楊麗.鼻咽癌病人疼痛管理研究進展[J].護理研究,2015,29(8):2689-2692.

[2]尹珍珍,易俊林,黃曉東.鼻咽癌IMRT同期EGFR單抗和同期化療與單純IMRT的回顧對照研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(6):495-498.