一種安全簡單的超聲引導髂筋膜間隙阻滯新方法:“沙漏法”

王寧 李民 郭向陽

·新技術(shù)·新方法·

一種安全簡單的超聲引導髂筋膜間隙阻滯新方法:“沙漏法”

王寧 李民*郭向陽

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京100191)

目的探討“沙漏法”超聲引導髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)用于全髖關節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。方法經(jīng)倫理委員會批準，選擇2014年1～5月我院擇期全髖關節(jié)置換術(shù)30例，腰硬聯(lián)合麻醉前應用“沙漏法”行超聲引導FICB，辨認出“沙漏征”(腹內(nèi)斜肌與縫匠肌)，放置導管，給予負荷量0.2%羅哌卡因40 ml，隨后連接鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因10 ml/h持續(xù)輸注，使用時間48 h。記錄30 min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯起效情況，阻滯后4、8、12、24、36、48 h患者靜息狀態(tài)疼痛評分，阻滯后48 h患者滿意度評分，以及不良反應發(fā)生率。結(jié)果30 min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯成功率100%，阻滯后4、8、12、24、36、48 h疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating pain scale，NRPS)中位數(shù)均＜4分，阻滯后48 h患者滿意度評分為(8.0±0.9)分。無一例出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等并發(fā)癥。結(jié)論全髖關節(jié)置換術(shù)應用“沙漏法”進行超聲引導FICB，操作安全、簡便，能夠為患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在臨床上推廣應用。

神經(jīng)肌肉阻滯;超聲檢查;全髖關節(jié)置換術(shù);鎮(zhèn)痛

髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其前方以骼筋膜(為闊筋膜所覆蓋)為界，后以髂腰肌為界，股神經(jīng)在一定程度與股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起行走于髂筋膜后［1］。髂筋膜間隙阻滯(facia iliaca compartmentblock，F(xiàn)ICB)是下肢神經(jīng)阻滯的方法之一，1989年由Dalens等首先提出，能有效地同時阻滯腰叢的三大主要分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng))，操作簡單，幾乎無不良反應發(fā)生，可有效緩解全髖關節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛［2］。全髖關節(jié)置換術(shù)多為中老年患者［3］，選擇不良反應少、有利于患者康復的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。傳統(tǒng)FICB解剖學定位方法［4，5］屬盲探性操作，不可避免將局麻藥部分或全部注射到髂筋膜間隙以外，導致阻滯失敗。超聲引導定位使局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)更好的擴散，阻滯成功率更高［6］。目前，較為廣泛使用的超聲引導FICB方法是將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶處，向頭端或尾端掃描以獲得靶圖像。Singh等［7］報道超聲引導FICB的“沙漏征”，即將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處時，超聲屏幕上會出現(xiàn)類似水平放置的沙漏圖像，“沙漏”頭端的鼓肚為腹內(nèi)斜肌，尾端的鼓肚為縫匠肌，沙漏的下方為髂腰肌，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。2014年1～5月我們在30例全髖關節(jié)置換術(shù)中應用此超聲定位方法，鎮(zhèn)痛效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學第三醫(yī)院學術(shù)倫理委員會批準［(2013)醫(yī)倫審第(130-2)號］，患者簽署知情同意書。選擇2014年1～5月我院擇期改良Hardinge手術(shù)入路即側(cè)方小切口入路，側(cè)別不限，年齡65～80歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。

本組30例，65～80歲，(72±5)歲。ASAⅠ級5例，Ⅱ級25例。左側(cè)13例，右側(cè)17例。排除標準:患者拒絕，不能理解和評估鎮(zhèn)痛評分。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)護，開放外周靜脈。咪唑安定2 mg靜脈輸注。隨后進行超聲引導FICB。平臥位，將超聲高頻探頭置于腹股溝韌帶處，與韌帶平行，通過超聲辨認股動脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu)后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，與腹股溝韌帶垂直，約恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處，探頭中點位于腹股溝韌帶上方，辨認腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，尋找“沙漏征”。髂腰肌位于縫匠肌及腹內(nèi)斜肌下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方(圖1)。2%利多卡因2 ml行局部浸潤麻醉，穿刺針與皮膚呈45°，采用平面內(nèi)技術(shù)由尾端向頭端進針，越過腹股溝韌帶穿過髂筋膜，當針尖恰好穿透髂筋膜時可出現(xiàn)“突破感”，超聲下可見髂筋膜被針尖推向下隨后又反彈回原位的動態(tài)變化。注射器回吸后，注入1～2 ml局麻藥確認注藥間隙是否位于髂筋膜與髂腰肌之間。如果局麻藥在髂筋膜上方或在髂腰肌內(nèi)擴散，則需要重新定位針尖位置并再次注藥確認。正確的局麻藥注入位置應將髂筋膜與髂腰肌分離開，同時藥液自針尖位置由尾端向頭端擴散(圖2，3)。位置正確后，置入導管，深度為越過針尖5～10 cm，妥善縫線固定，隨后將0.2%羅哌卡因40 ml注入，推注同時觀察超聲下觀察藥液是否由尾端向頭端擴散。推注完畢后，給予0.2%羅哌卡因患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)背景量10 ml/h恒速輸注，使用時間48 h。

評定神經(jīng)阻滯效果后，以舒芬太尼0.3 μg/kg、靶控輸注丙泊酚靶血藥濃度3～5μg/ml、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導，置入喉罩，機械通氣。切皮前給予帕瑞昔布鈉40 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中吸入七氟烷2%～4%維持麻醉，根據(jù)需要追加肌松劑。術(shù)畢給予肌松拮抗劑新斯的明2 mg、阿托品1 mg、昂丹司瓊8 mg，待自主呼吸恢復滿意后拔除喉罩，將患者送入麻醉恢復室等待意識完全恢復。

圖1 超聲引導FICB的“沙漏征”圖2超聲下穿刺針尖位于腹內(nèi)斜肌下方，髂腰肌上方(黃箭頭指向穿刺針)圖3局麻藥位于“沙漏征”下方，于髂筋膜間隙內(nèi)擴散

1.3 觀察指標

采用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating pain scale，NRPS)評估患者阻滯后4、8、12、24、36、48 h疼痛情況:0～10分，0分=無痛，10分=劇痛。阻滯后48 h對患者進行鎮(zhèn)痛滿意度評分:0(最差)～10分(非常滿意)［8，9］。記錄患者是否出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。

2 結(jié)果

30例阻滯完全起效，阻滯后4、8、12、24、36、48 h NRPS中位數(shù)均＜4分(表1)，說明患者在阻滯后各時點的疼痛程度均屬輕度疼痛。阻滯后48 h滿意度評分為(8.0±0.9)分。所有患者未出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等不良反應。

表1 30例阻滯后各時點靜息NRPS評分

3 討論

傳統(tǒng)的方法［1，4，5，10］定位腹股溝韌帶中、外1/3交點下0.5～1.0 cm處作為穿刺點，垂直皮膚連續(xù)穿透闊筋膜和髂筋膜，即兩層“突破感”，待回抽無血后，髂筋膜間隙內(nèi)注入局麻藥液30～50 ml。因FICB進針點遠離股神經(jīng)和股靜脈，也不需要神經(jīng)刺激儀和患者的異感主訴，具有操作安全、簡便、費用節(jié)省、起效迅速的優(yōu)點。但解剖定位方法屬盲探性操作，因而不可避免將局麻藥部分或全部注射到髂筋膜間隙以外，導致阻滯失敗。

近年來，超聲引入臨床麻醉之后，人們開始使用超聲引導FICB［6］。目前，較為廣泛使用的方法是將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶處，由淺至深可見皮膚和皮下組織、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌。采用平面外進針方法，依次穿透闊筋膜、髂筋膜，確認穿刺針位置合適，回抽無血液后注入30～60 ml局麻藥，可于髂筋膜下方出現(xiàn)一液態(tài)層面，但此方法對FICB的有效性有待商榷。

Shariat等［11］對FICB鎮(zhèn)痛有效性的研究顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與鹽水對照無統(tǒng)計學差異，這項研究引起較大爭議，Rowley等［12］認為此研究存在統(tǒng)計學問題，更多的對穿刺方法提出異議。Murgatroyd等［13］認為Shariat等將超聲探頭平行放置在腹股溝韌帶上，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進針，這種進針方式藥液只是由外向內(nèi)擴散，不能保證藥液由尾端向頭端擴散，因而阻滯成功率低。Sekandarzad等［14］也認為Shariat等的研究阻滯成功率低、鎮(zhèn)痛效果差的原因在于操作方法，他們建議將探頭垂直于腹股溝韌帶，探頭的中點位于腹股溝韌帶上，采用平面內(nèi)進針，穿刺針自尾端向頭端穿過髂筋膜，這樣有利于藥液自尾端向頭端擴散。Singh等［7］談到垂直操作的竅門，即尋找“沙漏征”。沙漏是兩頭鼓、中間細的形狀。將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處時，超聲屏幕上會出現(xiàn)類似水平放置的沙漏的圖像，“沙漏”頭端的鼓肚為腹內(nèi)斜肌，尾端的鼓肚為縫匠肌，沙漏的下方為髂腰肌，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。Miller［15］對骨折患兒行FICB，采用超聲引導下垂直腹股溝韌帶的方式，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究是關于超聲引導FICB的探索性研究，旨在探索“沙漏征”方法操作的可行性和鎮(zhèn)痛的有效性。在后續(xù)研究中，我們將進行隨機對照的研究，進一步證實其優(yōu)勢。以超聲引導FICB為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，與傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛方式相比，具有促進術(shù)后康復、不良反應少的優(yōu)點，可為全髖關節(jié)置換術(shù)后患者提供有效的鎮(zhèn)痛［2～6］。本研究的“沙漏征”方法是對傳統(tǒng)方法的進一步改進，能促使局麻藥液向頭端更好地擴散。

本研究對30例全髖關節(jié)置換采用超聲引導FICB進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，重要解剖結(jié)構(gòu)顯像清晰，進針角度精細化，局麻藥液可由尾側(cè)向頭側(cè)擴散，30 min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯成功率100%，阻滯后4、8、12、24、36、48 h NRPS中位數(shù)均＜4分，所有患者均得到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在操作技巧方面，對“沙漏征”的辨認，需要在傳統(tǒng)超聲引導FICB定位的基礎上，將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90o進一步定位，對超聲操作技術(shù)要求較高，需要操作者有熟練的超聲顯像定位技術(shù)，故不適于初學者掌握。

綜上所述，對于超聲引導FICB，應用“沙漏征”操作安全、簡便，可為全髖關節(jié)置換術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在臨床上推廣應用。

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14 Sekandarzad MW，Wu D.Transverse versus in-plane longitudinal parasagittal plane probe position in fascia iliaca block.Reg Anesth Pain Med，2013，38(5):463.

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(修回日期:2015-08-02)

(責任編輯:李賀瓊)

Hourglass Pattern:a Safe and Effective Method of Ultrasound-guided Fascia Iliaca Compartment Block

WangNing，LiMin，GuoXiangyang.
DepartmentofAnesthesiology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:LiMin，E-mail:liminanesth@aliyun.com

ObjectiveTo confirm the efficacy of the“Hourglass Pattern”of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block(FICB).MethodsApproved by the medical ethics committee，we selected 30 patients undergoing selective total hip arthroplasty(THA)in our hospital between January and May 2014.Before neuraxial anesthesia，ultrasound-guided FICB was performed.After identification ofthe“Hourglass Pattern”(internal oblique muscle and the sartorius muscle)，a catheter was inserted. The sheath between the fascia iliaca and the iliacus muscle was distended with 40 ml of 0.2%ropivacaine，and then a continuous infusion of ropivacaine at a rate of 10 ml/h was administered for 48 h.Loss of sensation in the distribution areas of the femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve within 30 min was recorded.Patients were interviewed at4 h，8 h，12 h，24 h，36 h and 48 h after block for pain intensity.Patients'satisfaction scores at 48 h after block and the occurrence of adverse events(infection，local anesthetic toxicity，hemorrhage and hematoma)was recorded.ResultsThe successful rate of the block was 100%without any adverse events.The median of numerical rating pain scale(NRPS)was below 4 points at 4 h，8 h，12 h，24 h，36 h and 48 h after block，and the patients'satisfaction score was(8.0±0.9)points at 48 h after block.No adverse events occurred.Conclusions Ultrasound-guided FICB by using the“Hourglass Pattern”technique can offer effective analgesia after THA.It's a safe method and can be easily performed.

Neuromuscular block;Ultrasonography;Hip arthroplasty;Analgesia

R614.3

B

:1009-6604(2015)10-0937-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.021

2015-04-22)

*通訊作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com