MIPPO技術(shù)結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

戴沖華，俞貴林

(1.云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南 陸良 655600；2.云南省陸良縣人民醫(yī)院放射科，云南 陸良 655600)

MIPPO技術(shù)結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

戴沖華1，俞貴林2

(1.云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南 陸良 655600；2.云南省陸良縣人民醫(yī)院放射科，云南 陸良 655600)

目的 探討微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法及療效。方法 云南省陸良縣人民醫(yī)院自2011年6月至2014年1月應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折42 例，男28 例，女14 例；年齡16～74 歲，平均41 歲。按AO分類，A型22 例，B型14 例，C型6 例。結(jié)果 術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13個(gè)月，所有骨折無延期愈合及不愈合，無內(nèi)固定斷裂，平均臨床愈合時(shí)間14周，采用Johner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為97.6%。結(jié)論 MIPPO技術(shù)結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是較好的治療方法，符合骨折治療的BO理念，具有創(chuàng)傷小，愈合快，功能佳，美觀、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)接骨板技術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定加壓板

脛腓骨骨折是全身長骨骨折中發(fā)生率最高最常見的骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛骨骨折的7%～10%，脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織少，血液供應(yīng)差，骨折后容易發(fā)生骨不連或延遲愈合，此處骨折臨床治療的難點(diǎn)是如何在骨折固定和軟組織完整之間達(dá)到平衡[2]，保護(hù)局部組織血供，創(chuàng)造骨折愈合局部微環(huán)境，減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定術(shù)常需要較長的手術(shù)切口，對(duì)肌肉、骨膜等軟組織剝離較多，強(qiáng)調(diào)固定的絕對(duì)穩(wěn)定性，忽略骨折愈合的局部微環(huán)境，創(chuàng)傷較大，常常導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連，骨、肌腱外露，皮膚壞死等并發(fā)癥，云南省陸良縣人民醫(yī)院自2011年6月至2014年1月應(yīng)用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折42 例，具有創(chuàng)傷小、愈合快、功能佳、美觀、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42 例，男28 例，女14 例；年齡16～74 歲，平均41 歲。按AO分類，A型22 例，B型14 例，C型6 例。交通傷25 例，跌傷17 例；閉合性骨折33 例，開放性骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)9 例；合并腓骨骨折35 例，單純脛骨遠(yuǎn)端骨折7 例。術(shù)前常規(guī)脛腓骨全長正側(cè)位片，必要時(shí)行CT檢查，根據(jù)骨折情況，常規(guī)跟骨牽引或石膏外固定4～10 d待腫脹基本消退、骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)GustiloⅠ型、Ⅱ型開放性骨折，應(yīng)先行清創(chuàng)縫合，骨折移位、短縮不重者臨時(shí)長腿石膏托外固定；骨折短縮、移位明顯者給予跟骨牽引術(shù)，經(jīng)抗感染、消腫治療5～10 d，待腫脹基本消退、骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象再行骨折內(nèi)固定術(shù)。患者采用椎管內(nèi)麻醉，平臥位，大腿根部止血帶，不用驅(qū)血帶驅(qū)血，常規(guī)碘伏消毒術(shù)肢，根據(jù)骨折情況，如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨下段及外踝固定，可以為脛骨的復(fù)位提供支持及穩(wěn)定的作用，然后在內(nèi)踝最突出點(diǎn)取長約2.5 cm橫弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜直至骨膜外，注意保護(hù)大隱靜脈，給予初步牽引復(fù)位后，取較長脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)在骨膜外沿脛骨內(nèi)側(cè)建立骨膜外鋼板植入通道，植入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，根據(jù)骨折形態(tài)，采用牽引、旋轉(zhuǎn)、點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾等措施復(fù)位后，采用相同鋼板皮膚外比對(duì)，在螺釘植入位置取長約0.5～1.0 cm切口，直至鎖定孔處，C型臂透視骨折端及內(nèi)固定物位置，根據(jù)透視情況調(diào)整骨折端及內(nèi)固定物的位置，直至位置滿意為準(zhǔn)，打入鎖定螺釘固定，要求螺釘盡量遠(yuǎn)離骨折端，分散固定，大量生理鹽水-稀碘伏液沖洗術(shù)口，逐層縫合皮下組織、皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，及時(shí)更換敷料，抗感染治療24～48 h，給予消腫、對(duì)癥治療，麻醉失效后即開始行傷肢功能鍛煉，術(shù)后2～4 d腫脹消退后術(shù)肢非負(fù)重下地扶拐活動(dòng)，術(shù)后6～12周視骨折愈合情況棄拐行走。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間隨訪6～18個(gè)月，平均13個(gè)月。所有骨折無延期愈合及不愈合，無內(nèi)固定斷裂，也無局部皮膚壞死、感染、內(nèi)固定外露等手術(shù)并發(fā)癥，平均臨床愈合時(shí)間14周。對(duì)所有患者均定期攝片觀察隨訪，直至骨折愈合。采用Johner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為97.6%。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能良好。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左脛骨遠(yuǎn)端骨折

3 討 論

脛骨中上段呈三棱柱形，中下交界處變細(xì)，呈四邊形，此處容易發(fā)生骨折，脛骨遠(yuǎn)端骨折占四肢骨折的3.77%，脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織少，血液供應(yīng)差，脛骨干血運(yùn)主要有3個(gè)來源：骨膜血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)及骨骺干骺血管系統(tǒng)。脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈是全身骨骼中最大者，也是脛骨血運(yùn)的主要來源，滋養(yǎng)動(dòng)脈在脛骨干上中1/3交界處，并下行3～5 cm后進(jìn)入髓腔[3]，脛骨中下1/3處骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，因此容易導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端血供障礙，脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)決定了手術(shù)當(dāng)中若不恰當(dāng)?shù)闹委煟Ｔ斐善つw壞死、感染、骨髓炎、鋼板外露、骨折不愈合或延遲愈合。

圖2 術(shù)后18周正側(cè)位X線片示左脛骨遠(yuǎn)端骨折線模糊

圖3 內(nèi)固定術(shù)后肢體疤痕外觀

鋼板固定技術(shù)是目前治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，早期AO組織強(qiáng)調(diào)骨折治療的力學(xué)原理，即堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折一期愈合，隨著人們對(duì)骨骼生物學(xué)、組織血供的作用及骨折愈合應(yīng)變的理解，逐漸出現(xiàn)了生物學(xué)固定的理念(即BO)[4]，在此基礎(chǔ)上Krettek等[5]于20世紀(jì)90年代開始提出推廣MIPPO技術(shù)，他通過遠(yuǎn)離骨折端的小切口，不暴露骨折端，采用間接復(fù)位技術(shù)，在骨干部位達(dá)到功能復(fù)位，經(jīng)皮或肌下管道放置鋼板橋接固定骨折端。最大程度地保護(hù)了骨折端及周圍軟組織的血供，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。據(jù)Farouk等[6]尸檢發(fā)現(xiàn)，MIPPO不對(duì)穿支、營養(yǎng)動(dòng)脈產(chǎn)生危害，而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)造成的損害達(dá)86%。良好的血供有利于骨折的愈合及局部的抗感染能力，減少了切開復(fù)位造成的骨缺失及游離骨塊血供障礙，并且保留了骨折后局部原始血腫中形成的成骨因子，避免術(shù)中植骨需要[7]。術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：a)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)骨折情況采取跟骨牽引或石膏固定，傷后4～10 d待腫脹基本消退、皮紋征(+)，骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象；脛腓骨全長位X線片；滿足術(shù)中透視的C型臂X線機(jī)；b)術(shù)中避免反復(fù)粗暴復(fù)位，導(dǎo)致局部軟組織損傷加重，甚至剝脫，軟組織壞死，破壞骨折愈合的局部生物學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連，必要時(shí)骨折斷端輔助小切口復(fù)位，盡量減輕局部軟組織損傷，保護(hù)骨折愈合的局部微環(huán)境；c)骨折部位不強(qiáng)求解剖復(fù)位，一般認(rèn)為在冠狀面或矢狀面上有大于10°的成角以及大于10°旋轉(zhuǎn)是不能接受的。在冠狀面上成角畸形(內(nèi)外翻畸形)應(yīng)在5°以內(nèi)，脛骨的短縮不應(yīng)超過1 cm[8]，術(shù)中除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)外骨折只要求達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，以免產(chǎn)生不必要的損傷，失去微創(chuàng)治療意義。LCP也不必完全貼服，但需注意踝尖部鋼板尾翼對(duì)皮膚刺激，甚至外露；d)MIPPO技術(shù)采用鎖定鋼板的橋接固定原則，要求遵循“長鋼板、少螺釘”的原則，鋼板越長，彈性模量越大，越不容易斷裂。理想的鋼板長度：在粉碎性骨折中鋼板與骨折線的長度比應(yīng)高于2～3，在簡單骨折中該比例應(yīng)高于8～10，螺釘密度要求小于0.4～0.5，否則會(huì)在螺釘孔處產(chǎn)生應(yīng)力集中點(diǎn)[9]，均勻分布，最好間孔固定，螺釘遠(yuǎn)離骨折端，增加工作長度，避免應(yīng)力集中，導(dǎo)致鋼板斷裂。e)MIPPO技術(shù)所達(dá)到的是一種彈性固定，骨折塊間存在一定程度的微動(dòng)，刺激了骨痂的生成和骨折的愈合。f)使用LCP要使用配套的導(dǎo)向器，按正規(guī)步驟操作，用扭力改錐擰緊鎖定螺釘，防止普通改錐擰緊鎖定螺釘導(dǎo)致“冷焊接”，骨折愈合后內(nèi)固定物取出困難。

MIPPO技術(shù)結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折既體現(xiàn)了微創(chuàng)的原則又達(dá)到了生物學(xué)固定的目的[10]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、術(shù)口愈合后美觀、術(shù)后功能恢復(fù)佳、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，符合骨折治療的BO理念，是較為理想的治療方法，值得臨床推廣。

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1008-5572(2015)09-0856-03

R683.42

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2014-12-03

戴沖華(1975- )，男，副主任醫(yī)師，云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，655600。