鎖定加壓接骨板治療高處墜落致Pilon骨折的療效分析

蔣鋒，王力群

(陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

鎖定加壓接骨板治療高處墜落致Pilon骨折的療效分析

蔣鋒，王力群

(陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

目的 采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)對(duì)高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折進(jìn)行治療，并研究其臨床療效。方法 陜西省友誼醫(yī)院對(duì)2009年10月至2014年10月收治的38 例高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，采用LCP治療。男31 例，女7 例；年齡21～56 歲，平均39.7 歲。骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型11 例，Ⅲ型27 例。所有患者均采用LCP行切開復(fù)位內(nèi)固定。通過復(fù)查X線片觀察術(shù)后骨折復(fù)位、骨折愈合情況及內(nèi)固定牢固程度。并定期按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 38 例患者術(shù)后均獲得有效回訪，時(shí)間8～25個(gè)月，平均17.8個(gè)月。骨折全部獲得愈合，愈合時(shí)間為8～21周，平均12.3周。所有患者按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)25 例，良7 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率84.21%。結(jié)論 LCP作為一種內(nèi)固定支架，最大限度保護(hù)了骨膜及骨的血運(yùn)，治療Pilon骨折療效滿意。治療時(shí)應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、準(zhǔn)確復(fù)位骨折、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、合理植骨，能最大限度減少骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折；鎖定加壓接骨板；復(fù)位內(nèi)固定

Pilon骨折指涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占脛骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%[1]，骨折多為高處墜落、交通事故等高能量致傷，常伴有關(guān)節(jié)面粉碎、壓縮、塌陷，關(guān)節(jié)力線偏移及骨折處軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。治療不當(dāng)，常會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗、力線異常、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。陜西省友誼醫(yī)院骨科自2009年10月至2014年10月收治的38 例高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，根據(jù)骨折的具體情況，制定合理治療計(jì)劃，采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例，男34 例，女4 例；年齡21～56 歲，平均39.7 歲。左踝17 例占44.7%，右踝21 例55.3%。本組患者均為高處墜落傷。38 例骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅱ型11 例占28.9%，Ⅲ型27 例71.1%。受傷至手術(shù)時(shí)間為6～14 d，平均8.9 d。7 例開放骨折均I期清創(chuàng)縫合，術(shù)后6～14 d內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT平掃、重建，進(jìn)一步明確判斷骨折的類型及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的情況。7 例開放骨折患者，急診I期行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染、消腫、換藥治療，待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)治療。31 例閉合骨折患者入院后常規(guī)行骨折手法復(fù)位，并行跟骨骨牽引維持復(fù)位及臨時(shí)制動(dòng)，常規(guī)冰敷、消腫治療，出現(xiàn)張力性水皰患者，注射器抽吸水皰積液，酒精紗布濕敷，紅外線照射，待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)、皮膚皺紋出現(xiàn)、腫脹消退后行Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)治療。期間密切注意患肢血運(yùn)、感覺，重點(diǎn)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，積極預(yù)防骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)遵循Ruedi-Allgower倡導(dǎo)的AO/ASIF原則和順序進(jìn)行[3]：a)恢復(fù)腓骨長度；b)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；c)干骺端缺損處植骨；d)脛骨的固定。脛骨采用前側(cè)切口：沿脛骨嵴外側(cè)緣，距離約1 cm，于骨折范圍縱向切開皮膚、皮下至骨膜，切口遠(yuǎn)端由踝前向內(nèi)踝尖繞行，做深筋膜下全層游離，骨膜下顯露脛骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)。合并腓骨骨折者聯(lián)合應(yīng)用腓骨后外側(cè)切口：沿腓骨體表投影偏后做小腿后外側(cè)切口。對(duì)于合并腓骨骨折病例，手術(shù)首先解剖復(fù)位腓骨骨折：骨膜下剝離顯露腓骨骨折，糾正腓骨短縮、旋轉(zhuǎn)和成角畸形后1/3管型鋼板固定。以復(fù)位內(nèi)固定后的腓骨為支撐，糾正脛骨力線，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)骨折塊及內(nèi)踝骨塊，以距骨關(guān)節(jié)面為參照物，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，盡量準(zhǔn)確復(fù)位，可用克氏針臨時(shí)固定，保持關(guān)節(jié)復(fù)位及力線，于脛骨前外側(cè)LCP系統(tǒng)固定。當(dāng)踝關(guān)節(jié)周圍骨折粉碎嚴(yán)重，且固定不牢固時(shí)，可用2～3根克氏針固定。復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，6 例關(guān)節(jié)面壓縮嚴(yán)重者，于關(guān)節(jié)面上1 cm處截骨推移復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面并采用自體骼骨植骨支撐，保證關(guān)節(jié)面平整。手術(shù)切口均放置引流皮片，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。必要時(shí)石膏或支具臨時(shí)固定，以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患肢抬高，注意軟組織的血循情況，使用脫水劑至腫脹明顯消退，合理使用抗生素，術(shù)后24～48 h拔除切口引流皮片。術(shù)后24 h足趾被動(dòng)活動(dòng)，48 h足趾與踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后4、8、12、16、24周時(shí)復(fù)查X線片，結(jié)合骨折愈合情況決定下地負(fù)重行走時(shí)間。術(shù)后3～5周拔除臨時(shí)固定的克氏針，踝關(guān)節(jié)積極、主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重，12～16周后經(jīng)放射學(xué)影像證實(shí)骨折愈合后，方可指導(dǎo)患者逐步負(fù)重行走。

術(shù)后采用Burwell和Charnley Pilon骨折影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]：解剖復(fù)位、良好復(fù)位和不佳復(fù)位，對(duì)患者術(shù)后X線片逐一測(cè)量分析，評(píng)價(jià)復(fù)位效果。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[5]，優(yōu)：評(píng)分大于92分，踝關(guān)節(jié)無疼痛腫脹癥狀，走路步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)有輕微腫脹疼痛感，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：評(píng)分為65～86分，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常的1/2；差：小于65分，踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度僅為正常的1/2。

2 結(jié) 果

38 例患者術(shù)后均獲得有效回訪，時(shí)間8～25個(gè)月，平均17.8個(gè)月。骨折全部獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，愈合時(shí)間為8～21周，平均12.3周。38 例患者獲解剖復(fù)位25 例，占65.79%；良好復(fù)位9 例，占23.68%；不佳復(fù)位4 例，占10.53%，優(yōu)良率89.47%。所有患者按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)25 例，良7 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率84.21%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～9。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇 隨著骨科醫(yī)生對(duì)Pilon骨折認(rèn)識(shí)的不斷增加，普遍認(rèn)為Pilon骨折是由高能量的軸向力和低能扭轉(zhuǎn)力共同作用致脛骨遠(yuǎn)端并累及脛距關(guān)節(jié)面并導(dǎo)致該關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，該骨折多合并腓骨遠(yuǎn)端骨折和骨折處軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷[6]。小腿遠(yuǎn)端至踝關(guān)節(jié)的軟組織以肌鍵、韌帶為主，皮下組織菲薄，皮膚延展性較差，是全身軟組織中對(duì)創(chuàng)傷最不耐受的區(qū)域，骨折后局部軟組織迅速腫脹，嚴(yán)重者發(fā)生張力性水皰，甚至需要切開減壓，早期良好的軟組織處理是治療骨折的先決條件。根據(jù)軟組織損傷程度選擇適宜的治療時(shí)機(jī)，尤為重要。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折患者，延期手術(shù)能有效減少內(nèi)固定術(shù)后的軟組織并發(fā)癥[7]，否則過早進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定必將加重軟組織的損傷，出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染、竇道形成、內(nèi)固定外露甚至骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。損傷初期，臨床很難對(duì)軟組織損傷程度做出準(zhǔn)確的判斷。為減少軟組織并發(fā)癥，本組38 例患者均選擇待軟組織條件好轉(zhuǎn)后延期手術(shù)治療，術(shù)后僅有3 例出現(xiàn)切口延遲愈合，無一例出現(xiàn)深部感染及內(nèi)固定外露。

圖1 傷后軟組織損傷嚴(yán)重

圖2 跟骨牽引、消腫對(duì)癥治療10 d后軟組織 條件好轉(zhuǎn)，皮膚皺紋出現(xiàn)、腫脹消退

圖3 踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示骨折移位不明顯

圖4 CT掃描后發(fā)現(xiàn)新的骨折線并發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷

圖5 正位X線片可見脛骨力線偏移關(guān)節(jié)內(nèi)翻

圖6 跟骨牽引10 d后X線片示力線、關(guān)節(jié)內(nèi)翻得到糾正

圖7 關(guān)節(jié)周圍骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面固定不牢固，用2根克氏針固定。最下方1枚克氏針固定中間劈裂的距骨

圖8 術(shù)后3周拔除臨時(shí)固定的克氏針

圖9 術(shù)后1年，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常

外固定支架與延期切開復(fù)位內(nèi)固定的選擇，眾多學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，但國內(nèi)劉建偉等[9]通過外固定架與延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的比較得出外固定架與延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折臨床療效相當(dāng)。國外Blauth等[10]回顧性總結(jié)分析指出：Pilon骨折治療最為理想的治療方法是延期切開復(fù)位內(nèi)固定法，它對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折最為適用。

同時(shí)分步延期手術(shù)可以縮短骨折愈合時(shí)間，改善愈合效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步康復(fù)，對(duì)手術(shù)效果具有關(guān)鍵的影響[11]。本組患者均行延期切開復(fù)位鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定法。

3.2 LCP的優(yōu)勢(shì) LCP的鎖定結(jié)構(gòu)是一種框架結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于是一個(gè)內(nèi)固定支架，它改變了鋼板與骨質(zhì)間的摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，最大限度保護(hù)骨膜及骨的血運(yùn)[12]，有利于骨折的愈合；釘板間鎖定固定作用強(qiáng)，螺釘可從多角度固定骨折，對(duì)骨折端可產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用，提高了內(nèi)植物的抗拔出力。固定時(shí)可跨越骨折粉碎段骨質(zhì)，只鎖定骨折遠(yuǎn)近端，特別適用于普通鋼板無法牢固固定的粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者的骨折固定；整個(gè)鋼板體部可以自由選擇加壓與鎖定，可以在固定時(shí)應(yīng)用提拉釘和間接復(fù)位技術(shù)，解決常見的脛骨遠(yuǎn)端骨折塊內(nèi)外翻的問題。與傳統(tǒng)接骨板和內(nèi)固定支架相比，LCP在術(shù)中無需預(yù)彎，無需大面積暴露骨折端，對(duì)軟組織的損害可減至最小，明顯降低內(nèi)置物失敗率、感染率和骨不連發(fā)生率[13]。

3.3 CT的必要性 踝關(guān)節(jié)的X線片可以直接反應(yīng)骨折的力線、大體解剖關(guān)系。CT則可以提供更為詳細(xì)準(zhǔn)確的影像，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的數(shù)量以及關(guān)節(jié)面移位塌陷程度。CT在對(duì)于像Pilon骨折這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診治時(shí)，能為骨科醫(yī)生提供巨大的幫助。Tornetta等[14]曾統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)相比較X線片，CT在82%的病例中讓醫(yī)生對(duì)于骨折類型的判斷有了更詳盡的認(rèn)識(shí)，以致于在64%的病例中改變了手術(shù)方案，同時(shí)縮短了77%患者的平均手術(shù)時(shí)間，CT也因此成為臨床診斷以及治療Pilon骨折中必不可少的輔助檢查手段。本組所有患者術(shù)前均給予行踝關(guān)節(jié)CT平掃，其中骨折粉碎嚴(yán)重的18 例給予三維CT重建檢查，以了解患者踝關(guān)節(jié)面移位程度，其中有10 例患者依據(jù)X線片考慮骨折移位不明顯，但CT掃描后發(fā)現(xiàn)了新的骨折線、骨折塊及關(guān)節(jié)面塌陷。

3.4 植骨 田偉[15]認(rèn)為，關(guān)節(jié)軸向?qū)ξ徊涣蓟虿环€(wěn)定時(shí)可以加速關(guān)節(jié)退行性的過程，因此進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，首先要復(fù)位關(guān)節(jié)的力線，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形，同時(shí)要盡可能復(fù)位好關(guān)節(jié)面盡量達(dá)到解剖復(fù)位使關(guān)節(jié)面平整。復(fù)雜Pilon骨折常常是高能量損傷，脛骨遠(yuǎn)端壓縮明顯、關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，由于遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，復(fù)位后常常遺留腔隙，不能保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。我們常常取自體骼骨大塊填充，形成有效支撐及穩(wěn)定，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷。植骨我們首選植入自體帶皮質(zhì)骨的骼骨骨塊[16]，自體骼骨植骨的優(yōu)越性，是其他植骨材料無法比擬的，因?yàn)閷?duì)于已復(fù)位的脛骨遠(yuǎn)端骨折，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)不規(guī)則的骨缺損區(qū)，需要植骨且植入骨量比較大，植入大塊自體骼骨不僅能填充復(fù)位后的骨缺損，又為內(nèi)固定螺釘提供咬合、支撐點(diǎn)，使骨折固定更加堅(jiān)強(qiáng)，達(dá)到恢復(fù)骨骼的連續(xù)性和力學(xué)的完整性，對(duì)已復(fù)位的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面起到有效支撐，同時(shí)又可以避免排異反應(yīng)，降低感染率。如植入同種異體骨或人工骨，則發(fā)生排異反應(yīng)及感染的概率比較大。

總之，復(fù)雜的Pilon骨折并發(fā)癥多，治療難度大，應(yīng)根據(jù)骨折類型、踝關(guān)節(jié)損傷程度及相應(yīng)的病理變化，制定合理而完善的“個(gè)性化”治療方案。正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)殘存的解剖標(biāo)志準(zhǔn)確地復(fù)位骨折、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有效恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)和力線關(guān)系，術(shù)中合理植骨，靈活應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板，最終可獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1]王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1389.

[2]Ruedi TP.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury，1973，5(2)：130.

[3]Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1979(138)：105-110.

[4]Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[5]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[6]Tang X，Tang PF，Wang MY，etal.Pilon fractures：a new classification and therapeutic strategies[J].Chin J(Eugl)，2012，125(14)：2487-2492.

[7]李純璞，郭冬梅，孫磊，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(16)：1336-1338.

[8]易國紅，郭磊，張洪濤，等.延期切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(11)：822-824.

[9]劉建偉，王朝暉，郝崇偉，等.外固定架與延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8)：842-843.

[10]Blauth M，Bastian L，Krettek C，etal.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques[J].J Orthop Trauma，2001，15(3)：153-160.

[11]林國葉，劉航濤，黃玉棟.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8)：844-845.

[12]陳凱，楊長偉，王秋根.鎖定加壓鋼板應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)[J].國際骨科雜志，2007，28(3)：138-139.

[13]Zura RD，Browse JA.Current concepts in locked plating[J].J Sung Orthop Adv，2006，15(3)：173-176.

[14]Tornetta P 3rd.Axial computed tomography of pilon fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1996(323)：273.

[15]田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：470-473.

[16]CypherTJ，Grossman JP.Biological principles of bone graft healing[J].Foot Ankle Surg，1996，35(5)：413-417.

1008-5572(2015)09-0852-05

R683.42

B

2015-03-31

蔣鋒(1983- )，男，主治醫(yī)師，陜西省友誼醫(yī)院骨科，710068。