兒童腎盂輸尿管連接處梗阻手術(shù)方法的分析與評價(附光盤)

周輝霞，熊祥華

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700)

·專家論壇·

兒童腎盂輸尿管連接處梗阻手術(shù)方法的分析與評價(附光盤)

周輝霞，熊祥華

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700)

腎盂輸尿管連接處梗阻是腎積水常見病因，手術(shù)術(shù)式分為非離斷性腎盂成形術(shù)(包括Foley Y-V成形術(shù)、Fenger成形術(shù)及Hellstr?m術(shù)等非離斷式腎盂成形術(shù)等)，離斷性腎盂成形術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)等術(shù)式，其中離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)有開放術(shù)式，后腹腔腹腔鏡、經(jīng)腹腔腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡等手術(shù)方式。本文主要對兒童腎盂輸尿管連接處梗阻諸多術(shù)式進(jìn)行簡要分析與評價。

腎盂輸尿管連接處梗阻；腎盂成形術(shù)；手術(shù)方法； 腹腔鏡；腎積水；

腎盂輸尿管連接部梗阻(pelviureteric junction obstruction, PUJO)是兒童腎積水的常見病因。引起腎盂輸尿管連接處梗阻的因素主要有如下幾種：腎盂輸尿管連接部狹窄及高位輸尿管口、腎盂輸尿管連接部瓣膜、輸尿管外部系帶和粘連、腎盂輸尿管息肉、連接部蠕動功能障礙、異位血管。臨床上常見為腎盂輸尿管連接部狹窄，可有連接部狹窄或延伸至一段輸尿管狹窄，息肉多發(fā)生于年齡稍大的兒童，可存在于一段或全程輸尿管，術(shù)后易復(fù)發(fā)。腎盂輸尿管梗阻臨床上可表現(xiàn)為腹部腫塊、反復(fù)腰腹部疼痛。

隨著產(chǎn)前超聲檢查普及，越來越多的腎積水患兒在未出現(xiàn)臨床癥狀時即得以發(fā)現(xiàn)。對于腎盂輸尿管連接處梗阻所引起的腎積水，臨床主要行腎盂成形術(shù)治療。開放術(shù)式早年是兒童腎盂輸尿管連接處梗阻手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式。1982年球囊擴(kuò)張法開始用于治療腎盂輸尿管連接部梗阻，無須切開梗阻部位，操作簡單，并發(fā)癥少，可多次進(jìn)行，雖存在治愈率較低[1]、不適用于合并有結(jié)石和異位血管等內(nèi)外梗阻因素的腎積水患者等缺點，但仍不失為一種相對保守的治療方式。此后出現(xiàn)的腔內(nèi)切開治療，由輸尿管鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡等接近梗阻段輸尿管切開梗阻部位，雖較球囊擴(kuò)張方式有所改進(jìn)，但仍未解決治愈率較低的問題，遂同球囊擴(kuò)張術(shù)式一樣也未得到廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1999年TAN[2]報道了腹腔鏡治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻疾病，后國內(nèi)張旭等[3]采用后腹腔鏡入路方式，手術(shù)治愈率明顯提高，與開放術(shù)式相當(dāng)，操作難度雖較前幾種手術(shù)方式高，但術(shù)后患兒恢復(fù)快，具有一定的美容效果，符合外科手術(shù)發(fā)展至微創(chuàng)的趨勢，在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。隨著國內(nèi)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加，經(jīng)腹腹腔鏡術(shù)式開始用于治療腎盂輸尿管連接部梗阻，該術(shù)式手術(shù)空間進(jìn)一步增加，療效與前者相當(dāng)，但術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果更好，與后腹腔鏡術(shù)式皆成為繼開放術(shù)式后治療腎盂輸尿管連接部梗阻疾病的主流術(shù)式。至于近年出現(xiàn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療腎盂輸尿管連接部梗阻疾病[4]，由于費(fèi)用高昂，手術(shù)器械并未良好契合兒童患者，術(shù)后體表美容效果并不優(yōu)于腹腔鏡術(shù)式，暫時未有廣泛應(yīng)用。

1 腎盂成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ①超聲檢查提示腎盂擴(kuò)張前后徑大于3 cm，腎盞擴(kuò)張，且腎皮質(zhì)明顯變薄。②產(chǎn)后超聲檢查較產(chǎn)前增加明顯，且多次復(fù)查呈進(jìn)行性增加。③PUJO伴反復(fù)泌尿系感染病史。④腎積水致分腎功能低于正常40%。⑤腎積水引起反復(fù)腹痛癥狀。⑥腎動態(tài)顯像提示腎小球濾過率低于15 mL/mim，可先行腎穿刺造瘺，并留置腎造瘺管1～3月，若復(fù)查腎功能提示較前有明顯改善，則可行腎盂成形術(shù)。

1.2 禁忌證 ①心肺肝等臟器功能異常； ②患兒營養(yǎng)狀況差、不能耐受手術(shù)。

2 圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理

2.1 腎周積液 尿液滲漏或腎周出血積聚在腎周，腹腔引流管未能引流出時，若積液持續(xù)存在，可能會引起感染，影響吻合口愈合并引起腎周粘連，患兒間斷發(fā)熱，因抗生素未能抵達(dá)感染部位，抗感染治療療效不佳，應(yīng)予以腎周穿刺，視情況決定是否留置腎周引流管和腎周沖洗，若感染較重，粘連特別嚴(yán)重，還應(yīng)在腹腔鏡下清掃粘連的筋膜組織，并使用甲硝唑溶液沖洗腎周，術(shù)后可留置腎周引流管。

2.2 雙J管堵塞 術(shù)后出血，血凝塊及組織碎塊堵塞雙J管，輸尿管引流不通暢，引起腎盂積液增加，尿外滲增加，影響吻合口愈合，并且引起或加重泌尿系感染，故術(shù)后早期應(yīng)多量補(bǔ)液，增加尿量，減小堵塞發(fā)生幾率。堵塞發(fā)生后，可先行腎穿刺造瘺術(shù)引流積液或者經(jīng)膀胱鏡逆行插入，更換雙J管。

2.3 血尿 術(shù)后吻合口和腎盂出血，可術(shù)后給予血凝酶注射液行預(yù)防或治療血尿。

2.4 泌尿系感染 術(shù)前常伴有泌尿系感染，術(shù)后雙J管留置于輸尿管內(nèi)也增加感染風(fēng)險，一旦發(fā)生，宜積極行抗感染治療。

2.5 腸麻痹 因術(shù)中滲出較多及氣腹壓力的影響，刺激患兒腸道，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動減慢或有麻痹性腸梗阻發(fā)生，術(shù)后可以早期應(yīng)用新斯的明預(yù)防。

3 幾種術(shù)式的方法技巧及特點

腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)治療療效無明顯區(qū)別，手術(shù)成功率皆可達(dá)95%以上，球囊擴(kuò)張手術(shù)成功率則明顯低于開放或腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，且該技術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。Foley Y-V成形術(shù)、Fenger成形術(shù)及Hellstr?m術(shù)等非離斷式腎盂成形術(shù)雖然手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與離斷式相當(dāng)，但該類術(shù)式應(yīng)用范圍窄，并不能用于所有PUJO的治療。下文將主要對各種術(shù)式簡要介紹并探討。

3.1 開放離斷式腎盂成形術(shù) 手術(shù)方法：取患側(cè)腰肋部小橫切口，切口中心大約在腋前線、肋緣下1 cm左右，長度1.5～2.0 cm(切口長度及切口位置，應(yīng)根據(jù)患兒病情和一般情況特點以及術(shù)中需要適當(dāng)調(diào)整)。切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，達(dá)腹膜外，鈍性拉開肌肉。向內(nèi)側(cè)推開腹膜，鈍性游離暴露腎周筋膜，游離出腎盂輸尿管連接部。然后行離斷式腎盂成形術(shù)，吻合輸尿管一側(cè)后留置雙J管供支撐及引流，雙逐層縫合肌肉，皮下，皮膚皮內(nèi)縫合，留置導(dǎo)尿管[5]。該手術(shù)方式操作較簡便，且切口較小，縮短住院時長，術(shù)后瘢痕小，較美觀；但手術(shù)空間較小，視野暴露較困難，且若患兒系二次手術(shù)，腎盂與腎周圍結(jié)締組織粘連嚴(yán)重，分離較困難，手術(shù)難度大；而患兒肥胖或系較大年齡兒童，則需較大切口，損傷大，恢復(fù)時間長，遺留長形疤痕不美觀。

3.2 腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù) 有經(jīng)后腹腔鏡和經(jīng)腹腹腔鏡兩種途徑，分述如下。

3.2.1 后腹腔鏡途徑 健側(cè)臥位，腰部墊高，取腋后線第12肋尖下，做一1.5～2.0 cm切口，鈍性分離腎周筋膜，置入自制氣囊，充入適量氣體，保持5 min左右支撐，然后排氣，在腋中線附近做3個0.5 cm切口，置入手術(shù)套管，可酌情適當(dāng)增加套管數(shù)量及術(shù)中可放置牽引線，其余吻合腎盂輸尿管、放置雙J管操作參見文獻(xiàn)[3]，存在異位血管壓迫者，需將血管置于腎盂背側(cè)行成形術(shù)，降低氣腹壓力[6-7]。本術(shù)式在國內(nèi)開展多，與開放術(shù)式及與經(jīng)腹腔入路術(shù)式療效比較的相關(guān)報道較多[ 8-9]。該手術(shù)入路方式能較快暴露腎盂部位，對腸道刺激小，術(shù)后腸蠕動功能恢復(fù)快。手術(shù)瘢痕小，具備一定美容效果[10]。但該術(shù)式局限于后腹腔，手術(shù)空間較小，手術(shù)難度大。

3.2.2 經(jīng)腹途徑 經(jīng)腹入路有單通道[11]和多通道，本文探討經(jīng)腹三通道腹腔鏡術(shù)式(圖1)?；純航?cè)臥位，于臍中線上下各做一5 mm切口，并于臍左側(cè)(左側(cè)腎盂輸尿管梗阻)或臍右側(cè)(右側(cè)腎盂輸尿管梗阻)再做一5 mm切口。提起腹壁，分別置入5 mm套管，并垂直固定套管于皮膚。連接氣腹管[12]。根據(jù)體內(nèi)雙腎周邊解剖結(jié)構(gòu)不同的特點，采用經(jīng)結(jié)腸旁途徑或經(jīng)腸系膜途徑(右側(cè)腎盂擴(kuò)張一般采用結(jié)腸旁途徑，左側(cè)腎盂擴(kuò)張，若擴(kuò)張的腎盂中線若超出左降結(jié)腸，則采用結(jié)腸旁途徑，反之則行腸系膜途徑)。結(jié)腸旁途徑：超聲刀切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離。在性腺血管的外側(cè)切開Gerota筋膜和腎周脂肪，在腎下極充分游離擴(kuò)張的腎盂和輸尿管上段。腸系膜途徑：于腸系膜下靜脈下緣、降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣、精索靜脈外側(cè)緣、結(jié)腸左動脈上緣區(qū)，剪開腸系膜，暴露腎盂及輸尿管。距腎實質(zhì)約2 cm處切開腎盂，斜向弧形裁剪擴(kuò)張的腎盂，并切除狹窄段輸尿管，縱行剖開輸尿管上端外側(cè)約2 cm，根據(jù)剩余部分腎盂口直徑適當(dāng)增加剖開長度，但需避免縫合后輸尿管緊張度過高；從腹壁穿一牽引線將裁剪后的腎盂上角懸吊牽引(便于縫合，也可適當(dāng)增加牽引線)。檢查輸尿管無扭轉(zhuǎn)后，用5-0或者6-0可吸收線(依據(jù)患兒年齡及腎盂壁厚度選擇，若腎盂壁薄選用較粗縫線，縫合時容易撕裂腎盂、輸尿管)將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低點點對點定位縫合，連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行放置雙J管，然后連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開口。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，縫合腹膜切口，直視下置入引流管于陶氏腔。腹腔引流管留置2～8 d，若術(shù)后引流液少，引流管留置時間可適當(dāng)縮短，即行腹腔超聲檢查，提示無明顯積液后，予以拔除。雙J管留置5～8周后，膀胱鏡經(jīng)尿道拔除。術(shù)前有反復(fù)泌尿系感染病史者或反復(fù)血尿，可能腎盂內(nèi)糜爛較重，需要注意。輸尿管細(xì)，與周圍包繞筋膜分離需徹底，避免縫合時穿入輸尿管內(nèi)，造成術(shù)后輸尿管再次梗阻。離斷式腎盂成形術(shù)主要原則是：裁除原腎盂輸尿管連接部，并適當(dāng)裁剪擴(kuò)張的腎盂，即距腎實質(zhì)2 cm處，斜向裁剪腎盂，這可以保持縫合后腎盂成漏斗狀，有利于尿液排出至輸尿管。若不適當(dāng)裁剪擴(kuò)張的腎盂，術(shù)后該腎盂內(nèi)仍有較大空腔，可能導(dǎo)致尿液蓄積，可能引起反復(fù)泌尿系感染，致腎瘢痕化，對患腎功能及預(yù)后造成影響。輸尿管裁剪也相當(dāng)重要，裁除狹窄段輸尿管，應(yīng)避免修剪過長，導(dǎo)致輸尿管緊張度增加，影響組織伸縮及蠕動，若狹窄段過長，切除后輸尿缺損，若缺損段較短，則可適當(dāng)游離腎和輸尿管，來減少腎盂輸尿管縫合后輸尿管的緊張度。其次可采用輸尿管與下腎盞吻合。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)空間大，便于術(shù)中縫合，且術(shù)中視野清晰，解剖結(jié)構(gòu)區(qū)分良好，便于暴露腎盂部位，適用于狹窄、異位血管、腎周輸尿管外粘連及壓迫、以及長段輸尿管息肉等引起的腎盂輸尿管梗阻。

圖1 經(jīng)腹入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)

3.3 非離斷式腎盂成形術(shù) 有Foley Y-V成形術(shù)、Fenger成形術(shù)及Hellstr?m術(shù)等術(shù)式(圖2)。

圖2 非離斷式腎盂成形術(shù)示意圖

3.3.1 Foley Y-V成形術(shù) 在擴(kuò)張的腎盂后壁做一“V”形壁瓣，“V”形瓣寬、長度視狹窄長度而定。將切口經(jīng)連接處縱行向下，切開狹窄段全長，直至看到發(fā)育正常的輸尿管壁。將腎盂壁瓣的“V”形尖端向下牽引，在張力較小情況下用與輸尿管切口的最低點吻合。術(shù)中順行放置雙J管1根，間斷縫合吻合口前壁。

3.3.2 Fenger成形術(shù) 狹窄段前壁縱行全層切開，至接近發(fā)育正常的輸尿管壁。術(shù)中經(jīng)切口順行放置雙J管1根。然后橫形對攏切口，間斷吻合切口。

3.3.3 Hellstr?m術(shù) 明確異位血管位置和走向，充分游離異位血管及被壓迫的上段輸尿管，將異位血管向腎盂方向牽引，在張力較小情況下將異位血管包埋固定在寬大的腎盂外側(cè)壁內(nèi)。Foley Y-V成形術(shù)適用于腎盂輸尿管連接處位置高的PUJO，F(xiàn)enger成形術(shù)則適用于輸尿管梗阻段較短的PUJO，當(dāng)PUJO由異位血管引起、腎盂擴(kuò)張重或其他較復(fù)雜PUJO則不適用，可見其適應(yīng)范圍窄，且手術(shù)成功率和術(shù)后復(fù)發(fā)率與離斷式手術(shù)相比皆不占優(yōu)勢。至于Hellstr?m術(shù)，其主要適用于由異位血管引起的PUJO，但若游離部分血管及輸尿管后，仍提示腎盂順尿管引流不暢，則需要更改術(shù)式離斷輸尿管，遂雖然該術(shù)式適用范圍小，但因為對腎盂輸尿管損傷小，不需要留置雙J管，遂可作為異位血管引起的輕度梗阻的首選術(shù)式，當(dāng)然主要應(yīng)視術(shù)中探查所見選擇應(yīng)術(shù)式。

3.4 球囊擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)順行球囊擴(kuò)張，建立通道后，置入球囊擴(kuò)張裝置，擴(kuò)張維持3～5 min，可逆行經(jīng)輸尿管鏡觀察擴(kuò)張情況[13]，必要時可重復(fù)擴(kuò)張幾次?，F(xiàn)有學(xué)者建議擴(kuò)張同時結(jié)合內(nèi)切開，以提高手術(shù)成功率[1]，但總的來說該術(shù)式手術(shù)成功率低，遠(yuǎn)期效果差，但創(chuàng)傷較小，可多次行該手術(shù)是其一大優(yōu)勢，對于腎盂輸尿管連接處梗阻且腎盂內(nèi)有結(jié)石的患兒可試用該術(shù)式。

4 結(jié) 語

隨著對疾病的認(rèn)知的發(fā)展及相應(yīng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，不斷地有新的手術(shù)技術(shù)與新的術(shù)式出現(xiàn)，現(xiàn)今開放與腹腔鏡手術(shù)方式并存的局面將持續(xù)較長時間，相信會有更多更好的新技術(shù)涌現(xiàn)出來，旨在更好地解決兒童的疾患。

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(編輯 王 瑋)

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Evaluation of the surgical technique for ureteropelvic junction obstruction

ZHOU Hui-xia， XIONG Xiang-hua

(Department of Urology, Affiliated Bayi Children’s Hospital to Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China)

Ureteropelvic junction obstruction is a common cause of hydronephrosis, which can be treated with Anderson-Hynes pyeloplasty, Foley Y-V pyeloplasty, Ferger, Hellstr?m and balloon dilatation. Anderen-Hynes pyeloplasty is the gold standard for surgical treatment of ureteropelvic junction of obstruction, including open surgery, retroperitoneoscopy, intraperitoneoscopy, and robot-assisted and other surgery. This paper will evaluate and review the surgical techniques for ureteropelvic junction obstruction.

ureteropelvic junction obstruction; pyeloplasty; surgical technique; laparoscopic; hydronephrosis

2015-07-31

2015-09-08

周輝霞(1972-)，女(漢族)，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師.研究方向：微創(chuàng)技術(shù)在小兒泌尿外科的應(yīng)用，重度尿道下裂、膀胱外翻，以及小兒泌尿系惡性腫瘤等.E-mail：huixia99999@163.com.

R692.2

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.001