人工硬腦膜與自體筋膜在重型顱腦損傷術中應用對比研究

楊軍

大骨瓣減壓手術可以有效地降低顱腦損傷患者的顱內壓，在去除骨瓣之后，人為的敞開硬腦膜釋放腦組織的壓力[1]。以往手術常直接曠置敞開的硬腦膜不予縫合，此方法雖然減壓充分但卻帶來了腦脊液瘺、皮下血腫、感染、繼發(fā)癲癇等諸多的并發(fā)癥，對患者的預后造成嚴重影響[2]。大量的臨床研究發(fā)現進行硬腦膜修補，重塑其完整性對減少以上并發(fā)癥具有重要的臨床意義[3]。目前，臨床最常用的兩種硬腦膜修補材料為自體膜和人工硬腦膜。本研究比較顱腦損傷大骨瓣減壓術中兩種硬腦膜修補材料對術后并發(fā)癥和二期顱骨修補手術的影響，探討何種修補材料更具優(yōu)越性，希望能為顱腦損傷大骨瓣減壓術硬腦膜的修復材料的選擇提供一定參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年6月本院收治的312例顱腦損傷患者的臨床資料，符合納入標準的患者共100例，其中采用人工硬腦膜修補的患者共50例作為觀察組，采用自體膜修補的患者共50例作為對照組。觀察組男34例，女16例，年齡31~58歲，平均（41.64±8.73）歲；對照組男35例，女15例，年齡30~59歲，平均（42.63±8.54）歲，兩組性別、年齡、顱腦損傷病情等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）顱腦損傷行大骨瓣減壓術并行硬腦膜修補術者；（2）年齡18~75歲；（3）二期行顱骨修補者；（4）臨床及隨訪資料完整者。排除標準：（1）腦疝生命體征不穩(wěn)定者；（2）術中無需打開硬腦膜者；（3）惡性腦膨出關顱困難者；（4）年齡小于18歲或年齡大于65歲；（5）術后未行二期顱骨修補術者；（6）臨床及隨訪資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 腦膜修補手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，行大骨瓣減壓術，弧形或十字型剪開硬腦膜，沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜，清除顱內血腫和挫傷壞死的腦組織，用雙極電凝仔細止血。根據骨窗及硬腦膜缺損面積的大小，觀察組采用生物型膠原海綿人工硬腦膜（生產廠家：陜西陸洋醫(yī)療器械有限公司），腦膜補片與腦組織皮層直接黏貼，無需縫合，保證腦膜補片完全覆蓋硬腦膜缺損，至少超過缺損硬腦膜邊緣0.5 cm，原則為不留縫隙并不漏腦脊液。對照組：取手術區(qū)肌肉筋膜、帽狀腱膜或顱骨骨膜，用4-0絲線嚴密縫合修補缺損的硬腦膜，保證不留空隙，不漏腦脊液，牽拉修補周圍四點能有約2 cm的緩沖空間。

1.3.2 顱骨修補手術方法 所有患者術前均行顱腦CT三維重建檢查，術中仔細分離皮下間隙和硬膜外間隙，仔細止血，若出現硬腦膜破漏給予4-0絲線嚴密縫合。采用同一廠家生產的鈦合金修補材料，要求鈦板完全覆蓋骨窗并超過骨窗邊緣1 cm。

1.3.3 術后處理 硬膜修補術后處理：常規(guī)給予止血、脫水降顱內壓、加強腸內外營養(yǎng)、維持水電解質及酸堿平衡；亞低溫腦保護、預防感染、應激性潰瘍及癲癇、營養(yǎng)腦神經、緩解腦血管痙攣及改善腦循環(huán)治療；密切觀察意識及瞳孔變化；保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。引流量少于20 mL時拔出引流管，復查顱腦CT觀察有無腦膨出、皮下積液。顱骨修補術后處理：給予止血、預防感染及癲癇處理，術區(qū)適當加壓包扎，引流量少于5 mL時拔除引流管。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察并對比兩組術后皮下積液（CT顯示頭皮下星月狀低密度影）、腦膨出（CT顯示腦組織超出骨窗邊緣超過0.5 cm）、顱內感染（體溫超過38 ℃，持續(xù)3 d以上，外周血白細胞>1.0×109/L，中性粒細胞>80%，CRP和PCT陽性，腦脊液白細胞計數>10個/HP或腦脊液細菌培養(yǎng)陽性）、癲癇（根據臨床癥狀及腦電圖檢查確定）等并發(fā)癥發(fā)生情況及二期顱骨修補術的手術時間、術中出血量及術后引流量。

1.5 統計學處理 使用SPSS 20.0版統計學軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦膜修補術后并發(fā)癥比較 兩組的術后顱內感染、腦膨出發(fā)生率比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后皮下積液和癲癇發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組腦膜修補術后并發(fā)癥比較 例（%）

2.2 兩組顱骨修補手術指標比較 二期顱骨修補手術時，觀察組手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后引流量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組顱骨修補手術指標比較（x-±s）

2.3 兩組住院費用比較 觀察組平均住院費用為（3.46±0.57）萬元，對照組平均住院費用為（2.18±0.43）萬元，觀察組高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（t=4.38，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷大骨瓣減壓術中進行硬腦膜修復具有重要的臨床意義，研究發(fā)現硬腦膜修補具有以下作用：（1）有助于恢復硬腦膜的正常解剖結構，重塑顱腔的密閉性；（2）有利于減少術后腦脊液漏及顱內感染的機會，減少因腦組織瘢痕形成導致的癲癇；（3）有助于防止?jié)B血彌散至蛛網膜下腔，減少術后發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征及無菌性炎癥[4]。

目前，腦膜修補材料可分為四大類：自體組織材料、同種異體材料、異種生物材料及人工合成材料，后3種材料歸屬于人工硬腦膜的范疇[5]。經過長時間的臨床驗證，各種修補材料逐漸的顯現出各自的優(yōu)缺點。自體材料的生物相容性較好，無異物排斥反應，在臨床應用廣泛，但也存在以下缺點：（1）手術取材附加損傷，給患者帶來額外的痛苦；（2）對于較大的硬腦膜缺損，難達到完整修復；（3）若軟腦膜破損，容易與腦組織粘連[6]。而人工腦膜修復材料也面臨著以下的問題：（1）生物相容性差，發(fā)生異物排斥反應；（2）材料消毒工藝不理想，發(fā)生感染反應或傳播傳染性疾病；（3）當軟腦膜及腦組織皮層有損傷時，會與腦膜替代材料發(fā)生不同程度的粘連反應，為癲癇的發(fā)生提供了病理基礎；（4）人工腦膜材料植入后周圍易生成肉芽組織，內部的毛細血管非常脆弱，容易撕裂出血甚至形成血腫；（5）若縫合不嚴密或排斥反應等原因可導致腦脊液漏[7]。

近幾十年來，材料與組織科學不斷發(fā)展，人工腦膜材料發(fā)展迅速，人工硬腦膜獲得臨床廣泛關注，其由新鮮牛跟腱提煉出的膠原蛋白合成一種生物材料[8]。大量的動物實驗驗證了此種硬腦膜替代材料具有以下特點：（1）組織結構獨特：海綿狀結構可以營養(yǎng)并保護腦組織，有效減少材料與腦組織之間的粘連，對減少術后癲癇發(fā)生率具有重要意義，并且其組織結構致密能有效隔絕液體，不會發(fā)生滲漏，另外其韌性好，可以承受一定的張力，能緩沖腦組織一定程度的膨出[9-10]。（2）生物相容性好：材料與人體組織高度相似，具有促纖維細胞再生作用，為腦膜細胞的爬行替代提供支架，在新生硬腦膜組織生成后，該生物材料逐漸降解，不會引起機體產生免疫排斥反應，可以避免異物殘留對人體造成影響[11]。（3）表面涂布的生物蛋白膠具有止血作用，減輕硬膜下血腫和腦皮層瘢痕形成，避免腦皮層與皮下發(fā)生粘連，并可將腦組織與外界環(huán)境完全隔離，減少腦脊液漏的發(fā)生[12]。

本研究結果顯示，采用人工硬腦膜修補的患者在顱內感染及腦膨出方面與自體膜修補患者無顯著差異，但皮下積液及癲癇發(fā)生率明顯低于自體膜修補的患者，需要指出的是由于生物型人工腦膜修補材料隨時間推移組織強度無明顯下降，而自體膜組織強度卻隨著時間推移而逐漸下降，因此從理論上講人工硬腦膜材料在減少術后腦膨出方面應優(yōu)于自體膜組織，但本研究兩種材料無顯著差異，分析原因可能與本研究樣本數量較小及骨窗范圍過小有關。另外，從理論上講自體膜修補材料在重建腦膜完整性恢復顱腔密閉性方面與人工硬腦膜應無顯著差別，均能有效減少術后腦脊液漏及皮下積液的發(fā)生，但本研究自體膜修補患者的皮下積液發(fā)生率明顯高于人工硬腦膜修補患者，分析原因可能與取材手法不當造成的修補材料厚薄不一，容易局部破損及縫合不嚴密等原因有關[13]。另外，從經濟學的角度分析，采用人工硬膜的花費要比自身筋膜要高一些，對于經濟非常困難的患者在征得患者家屬知情同意后酌情選用。

在二期顱骨修補術中發(fā)現采用人工硬腦膜修補的患者手術時間短，術中出血少，分析原因為：采用生物型人工腦膜材料修補的患者皮下解剖結構清晰，修補處有新生膜狀組織形成，粘連反應較輕，創(chuàng)面分離操作簡單出血少；但采用自體膜修補的患者皮下解剖層次混亂，分離時容易破損創(chuàng)面出血多[14]。孫洪濤等[15]將人工硬腦膜材料與自身筋膜組織進行對比，結果顯示兩種修補材料均可以達到良好的修補硬腦膜缺損，封閉硬腦膜下腔的作用，但人工硬腦膜材料使用簡單，不需縫合，不增加額外損傷，并且在二期顱骨修補術中皮下組織解剖層次清晰，粘連反應輕，分離創(chuàng)面時出血少，縮短手術時間，與本研究結果基本一致。

綜上所述，人工硬腦膜應用于顱腦損傷大骨瓣減壓術的腦膜修補手術，安全可靠，操作簡單，在一定程度上可以減少術后皮下積液和癲癇的發(fā)生率，并且可有效恢復解剖層次，為二期顱骨修補手術提供了良好的組織基礎，可有效縮短手術時間，減少術中出血量。但本研究存在樣本數量較少，隨訪時間短的缺陷，可能會對研究結果產生一定的影響，尚需擴大樣本數量，延長觀察時間進一步深入研究。

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