每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果的探討

鄧鶯

每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果的探討

鄧鶯

目的 探討每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果。方法 76例膿毒癥休克且行機械通氣患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各38例。觀察組患者運用每搏量變異指導, 對照組則采用中心靜脈壓監(jiān)測液體復蘇。觀察并比較兩組患者容量復蘇效果。結(jié)果 觀察組治療24 h后血乳酸水平與急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分均明顯低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組復蘇6 h后的平均動脈壓(MAP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組ICU住院時間、機械通氣時間、30 d內(nèi)病死率均顯著低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 每搏量變異監(jiān)測能更好地指導膿毒癥休克行機械通氣患者的容量復蘇,效果優(yōu)于傳統(tǒng)中心靜脈壓監(jiān)測。

每搏量變異；機械通氣；膿毒癥休克；容量復蘇

近年來, 對膿毒性休克患者臨床主要采用早期目標導向治療(early goal directed therapy, EGDT)已成為廣泛共識［1］,早期有效的液體復蘇可改善組織灌注及器官功能障礙, 降低病死率, 是治療膿毒癥休克的重要環(huán)節(jié)。因膿毒癥休克血流動力學表現(xiàn)復雜, 液體復蘇的風險較大, 在治療過程中如果出現(xiàn)過度復蘇, 導致容量過多而發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至可直接導致患者死亡。有相關研究表明［2］, 功能性監(jiān)測指標如每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)被廣泛應用于多種疾病治療的血容量管理中, 對于評估血容量和預測液體反應性更準確、敏感, 顯示出一定的優(yōu)越性, SVV指導液體復蘇能有效彌補中心靜脈壓測定的不足, 本研究對比了SVV監(jiān)測和中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測在膿毒癥休克行機械通氣的患者血容量復蘇中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月本院收診膿毒癥休克且行機械通氣的患者76例為研究對象, 隨機分為觀察組與對照組, 每組38例。觀察組男25例, 女13例；年齡61～ 84歲, 平均年齡(73.2±4.1)歲；對照組男24例, 女14例, 年齡59～81歲, 平均年齡(73.3±4.0)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行容量負荷試驗, 時間控制為30 min,根據(jù)容量負荷試驗的檢查結(jié)果, 再擬定患者的輸液量。觀察組患者運用每搏量變異指導, 其操作方法如下：兩組患者均運用心電監(jiān)護儀進行持續(xù)性監(jiān)測生命體征, 經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下進行靜脈穿刺, 將雙腔靜脈導管置入患者體內(nèi), 保持機械通氣輔助呼吸, 將呼吸機的模式選擇容量控制通氣(CMV), 潮氣量(VT)則設定為8 ml/kg、吸氧濃度(FiO2)設定為50%、吸呼比設定為1：2、PEEP設定為5 cm H2O(1 cm H2O=0.98 kPa)［3］,液體復蘇治療間, 盡量避免調(diào)整呼吸機參數(shù), 可以保證監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量。床旁NOVA PHOx血氣分析儀監(jiān)測乳酸, 連續(xù)監(jiān)測患者的CVP值, PICCO監(jiān)測模塊進行導管連接, 心輸出量監(jiān)測溫度傳感器要與深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓端進行連接。選擇脈搏輪廓曲線進行分析, 并采取經(jīng)肺熱稀釋法進行持續(xù)監(jiān)測心排血量：患者選擇平臥位, 注入0℃的生理鹽水,經(jīng)肺熱稀釋測定心排血量, 初始化校準, 連續(xù)測量3次,選擇平均值［4］, 讀取SVV等參數(shù), 以SVV＞12%認為有容量反應性指導容量復蘇治療。對照組則在中心靜脈壓監(jiān)測液體復蘇, 深靜脈導管與壓力傳感器進行連接, 同時連接監(jiān)護儀, 要根據(jù)CVP水平進行晶體或膠體液補充, 將CVP保持在8～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者復蘇6 h后的 ScvO2及MAP、24 h后血乳酸水平及APACHEⅡ評分, 并統(tǒng)計患者ICU住院時間、機械通氣時間及30 d內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關指標比較 觀察組復蘇24 h后血乳酸水平與APACHEⅡ評分均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組復蘇6 h后的MAP和ScvO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組住院時間、機械通氣時間及30 d內(nèi)病死率比較 觀察組ICU住院時間與機械通氣時間顯著短于對照組.30 d內(nèi)病死率顯著低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療后相關指標比較(±s)

表1 兩組患者治療后相關指標比較(±s)

注：與對照組相比,aP＞0.05,bP＜0.05

復蘇后24 h APACHEⅡ評分(分)觀察組38 65.72±6.81a65.72±6.81a.1.97±0.65b.16.33±5.62b對照組3866.21±7.06 64.34±8.133.14±1.5320.20±7.43組別例數(shù)復蘇后6 h ScvO2(mm Hg)復蘇后6 h MAP (mm Hg)復蘇后24 h血乳酸水平(mmol /L)

表2 兩組患者住院時間、機械通氣時間及30 d內(nèi)病死率比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

膿毒癥休克屬于分布性休克, 血流動力學表現(xiàn)為低外周阻力和高心排血量, 血液循環(huán)不足導致身體各器官低灌注狀態(tài), 身體組織處于缺氧以及代謝功能障礙狀態(tài), 當膿毒血癥患者體液丟失量在全身血容量的15%以下時［5］, 循環(huán)功能和尿量不會受到影響。膿毒血癥患者補液時機和劑量選擇對于循環(huán)低灌注和缺血再灌注引起的損傷降低方面十分重要。近十年來, 在接受機械通氣的患者中, 利用功能性監(jiān)測指標,如收縮壓變異度、脈搏壓變異度、SVV等, 這些功能性指標監(jiān)測基于心肺相互作用的原理, 融合了循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸運動對血流動力學的影響, 是某一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率, 預測患者對液體治療的反應性,調(diào)整補液方案, 以防過度液體負荷造成的不良影響, 提高了液體管理水平。在膿毒血癥行機械通氣時, 運用SVV是一個判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應性的有效指標。有關研究顯示［6］, 當SVV＞9.5%時, 給予100 ml液體可增加5%, 其敏感度為79%, 特異度為93%；當把SVV 調(diào)整為12.1%時,敏感度為87%, 特異度為76%。為更好地研究SVV監(jiān)測的精確性, 本研究進行了詳細的對照觀察, 發(fā)現(xiàn)觀察組復蘇24 h后血乳酸水平明顯低于對照組(P＜0.05), 說明在SVV監(jiān)測下進行血容量管理更好地增加了組織、器官灌注, 糾正缺氧；同時觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P＜0.05), 表明觀察組患者復蘇效果優(yōu)于對照組。而兩組復蘇6 h后的MAP和ScvO2相近, 推測是由于這兩個指標受血管活性藥物應用、基礎血壓、呼吸機給氧濃度等影響所致。

綜上所述, 采用SVV作為直接反映血容量的指標, 優(yōu)于通過壓力間接反映血容量的CVP, SVV能更好地對膿毒癥休克行機械通氣的患者進行血容量管理, 提高組織灌注, 改善患者預后。

［1］ Michard F. Stroke volume variation: from applied physiology to improvedoutcomes. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

［2］ 魯素紅, 張歡.每搏量變異和中心靜脈壓監(jiān)測對胃腸道手術患者術中輸液量及預后的影響.臨床麻醉學雜志.2013.29(2).148-151.

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［4］ Takahashi H, Tagawa K, Suzuki T. Effect of individualized goal directedtherapy on outcome after major sugery. Masui.2012, 61(10).1071-1076.

［5］ 馮喆, 何清. 每搏量變異度在預測液體治療反應性中的應用.中國心血管雜志.2011.16(2):159-160.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.081

2015-06-26］

516003 惠州市第一人民醫(yī)院