瑞芬太尼復(fù)合七氟醚在鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

葉小霞

鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）因鼻腔內(nèi)較為狹窄，血供豐富，術(shù)中可引起大量出血，極易因手術(shù)顯露不佳，導(dǎo)致手術(shù)實(shí)施進(jìn)程受到影響，加大手術(shù)難度[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中實(shí)施控制性降壓，可有效減少術(shù)中出血量，術(shù)中視野顯露清晰，利于提高手術(shù)效果[2]。瑞芬太尼為新型麻醉藥物，其麻醉作用時(shí)間短，作用迅速，鎮(zhèn)痛作用佳，術(shù)后可快速清除，可大劑量使用，無蓄積，安全性高，具有劑量依賴性降壓效果。七氟醚也是一種恢復(fù)快，起效快的麻醉藥物，具有清除后無蓄積的優(yōu)勢，極易調(diào)控患者血壓，在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。近年來，因手術(shù)麻醉意外事故頻發(fā)，也使許多患者對手術(shù)麻醉提出更高的要求，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，提高麻醉安全性，是臨床研究的關(guān)鍵。在本組研究中，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制降壓患者行瑞芬太尼復(fù)合七氟醚，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月-2014年6月接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者84例為觀察對象，男53例，女31例，年齡19~56歲，平均（34.5±3.2）歲，將所有患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男26例，女16例，年齡22~54歲，平均（32.6±5.4）歲，病程3個(gè)月~4年，平均（1.5±0.3）年。對照組男25例，女17例，年齡19~56歲，平均（33.6±5.6）歲，病程5個(gè)月~4年，平均（1.8±0.4）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：與本組研究配合者；18歲以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、心肺疾病患者及凝血功能障礙患者。兩組患者性別、年齡及其他情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前均肌注阿托品、苯巴比妥鈉?；颊呷胧液箝_放外周靜脈建立靜脈通路，選用左側(cè)橈動(dòng)脈局部麻醉下穿刺進(jìn)行直接動(dòng)脈測壓[4-5]。麻醉誘導(dǎo)：兩組誘導(dǎo)用藥相同，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.03 mg/kg，芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143315）3 μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143369，50 mL：1 g）2 mg/kg，維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20133079）0.1 mg/kg氣管插管成功后接麻醉機(jī)間歇正壓通氣，兩組通氣設(shè)定相同，潮氣量為8~10 mL/kg，呼吸頻率8~12次/min，吸呼比值1：2，兩組術(shù)中均以1%~3%七氟醚持續(xù)吸入，對照組加硝酸甘油注射液（黑龍江三禾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023636）1 mL；觀察組微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準(zhǔn)字 H20123423）0.05~0.15 μg/（kg·min），根據(jù)肌松情況間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血壓降至靶目標(biāo)后10、20、40 min及停止降壓即刻HR變化情況，同時(shí)記錄兩組患者術(shù)中出血量，SSFQ評(píng)分及拔管時(shí)間[6]，作對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間段HR比較 對兩組患者不同時(shí)間HR變化，從血壓降至靶目標(biāo)10 min開始，兩組患者的指標(biāo)比較有明顯差異，觀察組降壓期間HR明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間段HR變化比較（x-±s） 次/min

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量及SSFQ評(píng)分明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較（x-±s）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的解剖因素較特殊，術(shù)中出血量較大，術(shù)野較小，會(huì)對手術(shù)操作造成一定程度影響，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，行控制性降壓，是改善術(shù)野，降低術(shù)中出血量的關(guān)鍵手段[7]。

瑞芬太尼是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有超短效，抑制去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌，作用時(shí)間短，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無蓄積等優(yōu)勢，是一種極適合靜脈給藥的麻醉藥物[8]。在學(xué)者研究中顯示，瑞芬太尼在控制性降壓中的特點(diǎn)為短效，可維持穩(wěn)定可調(diào)血液動(dòng)力學(xué)、滿意術(shù)野的效果，經(jīng)過控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，對麻醉質(zhì)量作有效改善[9]。對于瑞芬太尼降壓機(jī)制，目前尚未明確，但是有學(xué)者研究認(rèn)為可能有以下機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)減慢HR；抑制交感系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)，控制兒茶酚胺釋放；直接擴(kuò)張動(dòng)脈，降低體循環(huán)阻力[10]。

大多患者在行手術(shù)時(shí)，極易出現(xiàn)血壓、心率波動(dòng)，對身體造成一定程度的損傷，特別是本身存在高血壓、心臟病等疾病患者，若在術(shù)中心率及血壓波動(dòng)過大，則可能會(huì)出現(xiàn)心、腎、腦等部位嚴(yán)重的器官損傷，出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)無法順利實(shí)施。而手術(shù)實(shí)施過程中，麻醉安全性，確?；颊邫C(jī)體血壓與心率保持平穩(wěn)，是目前麻醉師所研究的關(guān)鍵。

已經(jīng)有學(xué)者研究中顯示，全身麻醉時(shí)，僅能對大腦下丘腦大腦皮層、大腦皮層緣透射系統(tǒng)進(jìn)行有效控制，但是難以對術(shù)區(qū)神經(jīng)刺激的中樞傳遞作有效阻斷，從而形成機(jī)體大量分泌及合成激素。術(shù)中刺激性，可顯著刺激腎上腺髓質(zhì)興奮，使機(jī)體激素分泌增加，其中包括兒茶多酚，從而促使血壓上升、心率加快。七氟醚為安全性較高的麻醉用藥，能有效作用于血管平滑肌，降低血管的外周阻力，在術(shù)中能有效起到控制血壓上升的作用。

七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)較小，麻醉后體內(nèi)無明顯蓄積，不會(huì)產(chǎn)生后遺降壓，起效、停藥后，麻醉作用快線消失，其低血壓水平易于調(diào)控，在控制性降壓中使用具有較大優(yōu)勢[11]。七氟醚在血管平滑肌松弛作用下，能降低外周血管阻力，形成劑量依賴性血壓下降，對心肌收縮力進(jìn)行有效抑制，HR減緩后使心輸出量逐漸降低[12]。經(jīng)本組研究中顯示，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚的半衰期短，兩者聯(lián)合使用的效果更佳，利于作控制性降壓，降低BP時(shí)，也可有效減慢HR，均為安全范圍，在降壓停止后，HR可快速恢復(fù)。行硝酸甘油降壓，HR反射性增加，停止降壓后，患者的恢復(fù)較慢[13]。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，HR可減少心臟做功，降低心肌耗氧量，延長舒張期，起到改善心臟供血作用，因此，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚作控制性降壓，在核變心肌缺血患者手術(shù)中，安全性較高[14]。經(jīng)本組研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)野等顯著優(yōu)于對照組。心率水平差異可能是引發(fā)兩組患者術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、出血量等差異的主要因素[15]。術(shù)中心率及血壓波動(dòng)較大，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，加重手術(shù)損傷。因此，術(shù)中維持心率問題，是減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。對照組術(shù)中有血壓波動(dòng)，特別是對于患有高血壓的老年患者而言，存在一定危險(xiǎn)性。為確保手術(shù)安全，盡量穩(wěn)定術(shù)中血壓，對手術(shù)順利進(jìn)行有重要加重。

有學(xué)者研究顯示，不同的麻醉用藥，對手術(shù)出血量、拔管時(shí)間、SSPQ評(píng)分等造成影響。在本組研究中顯示，觀察組術(shù)中出血量及拔管時(shí)間、SSPQ評(píng)分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，兩者均為強(qiáng)效麻醉藥物，且不會(huì)影響血壓，經(jīng)停藥后，可快速使麻醉消失，能減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較差，術(shù)中刺激性能減少中樞傳遞，從而起到降低術(shù)中出血量的效果。手術(shù)安全性高，患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生，可縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)順利進(jìn)行，從而改善SSPQ評(píng)分，減少拔管時(shí)間，有利于患者機(jī)體恢復(fù)。特別是對于患有高血壓、心臟病患者，實(shí)施安全性較高，始終能保持血壓、心率平穩(wěn)，對患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

綜合上述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中行瑞芬太尼復(fù)合七氟醚作控制性降壓，安全性高，效果顯著，減少術(shù)中出血量，易于調(diào)控，相較于傳統(tǒng)硝酸甘油降壓，其降壓效果更為平穩(wěn)，有顯著減慢HR效果，能在術(shù)中減少血壓波動(dòng)，提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，確保手術(shù)安全性，盡管為高血壓、心臟病患者也能耐受手術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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