連續(xù)性血液凈化對(duì)SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平的影響

鮑江波 劉艷姝 杜娟 馬艷芳 王艷秋

急性腎衰是一種較為常見的疾病，主要指的是腎小球的濾過率突然持續(xù)的下降，并在此過程中出現(xiàn)患者的氮質(zhì)廢物在體內(nèi)的存留[1]。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥、急性腎功能衰竭以及多器官功能障礙綜合征等目前仍然是影響危重患者死亡的重要原因，目前連續(xù)性的血液凈化治療方式開始得到了較多醫(yī)務(wù)人員以及患者的關(guān)注，連續(xù)性血液凈化的治療方式能夠較好的從治療腎衰竭患者逐漸的發(fā)展到廣泛使用到各種危急重癥的治療過程中，同時(shí)從以往的研究中能夠發(fā)現(xiàn)這種方式取得了較好的治療效果。SIRS是患者機(jī)體的炎癥細(xì)胞被一些損害因子過度的激活，患者出現(xiàn)較多炎癥介質(zhì)并最終導(dǎo)致患者的機(jī)體對(duì)于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)失控而導(dǎo)致的一種臨床綜合征[2]。有研究表明，SIRS在實(shí)際的發(fā)病過程中會(huì)伴有有明確感染證據(jù)的膿毒血癥，在實(shí)際的SIRS發(fā)病過程中會(huì)釋放出較多的炎癥介質(zhì)，例如TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8等，這些物質(zhì)會(huì)使患者的機(jī)體出現(xiàn)較多種類的抗炎癥介質(zhì)，這種現(xiàn)象就被稱為代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征[3]。由于代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征的特點(diǎn)，會(huì)造成患者出現(xiàn)酸堿平衡的紊亂，對(duì)患者的身體健康造成較為嚴(yán)重的危害[4]。在臨床對(duì)急性腎衰患者進(jìn)行治療的過程中，往往使用連續(xù)血液凈化的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，并取得了一定的效果[5]。為了較好的對(duì)于SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者實(shí)施血液凈化，對(duì)于患者的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平的影響進(jìn)行研究就顯得極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2014年5月間收治的SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者100例，其中男57例，女43例，患者年齡為22~85歲，平均（45.56±1.32）歲。所有患者經(jīng)過相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組中男29例，女21例，年齡為22~83歲，平均（45.06±1.36）歲。觀察組中男28例，女22例，年齡為25~85歲，平均（45.98±1.46）歲。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法 在本次治療中，所有患者均需要使用連續(xù)性血液凈化的方法進(jìn)行治療。在本次研究中使用的連續(xù)性血液凈化儀器為德國費(fèi)森公司生產(chǎn)的型號(hào)為ADM08/ABM CRRT機(jī)，在臨床治療的過程中需要對(duì)患者進(jìn)行右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，在置換液方面，本次研究中需要使用上海長(zhǎng)征制藥廠生產(chǎn)的血液濾過液，這種血液濾過液的成分為135 mmol/L鈉離子、2.0 mmol/L的鉀離子、108 mmol/L的氯離子、1.88 mmol/L的鈣離子、0.75 mmol/L的鎂離子、33.75 mmol/L的乳酸鹽和1.5 g/L的葡萄糖，2900 sm/L的滲透壓，在實(shí)際的使用過程中，需要使用稀釋的方式進(jìn)行輸入，輸入速度保證在3.0~4.0 L/h左右，同時(shí)需要將患者的血流量保持在200~300 mL/min，超濾過量的患者需要按照容量負(fù)荷的情況進(jìn)行調(diào)整，患者每日的超濾過量500~3500 mL需要使用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理，首次劑量為2500 U，可以按照患者的實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行500~700 U/h的追加劑量。所有患者均需要進(jìn)行血液生化指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的血清細(xì)胞因子檢測(cè)，對(duì)所有患者的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平進(jìn)行相應(yīng)的記錄。在治療模式以及治療時(shí)間方面，本次研究中需要使用高容量的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的模式，在這種模式下，患者的血液流量為200~300 mL/min，連續(xù)治療12 h，并需要對(duì)患者進(jìn)行1~5 d的治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（x-±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本次研究過程中，所有患者在經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療后均有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)所有患者的血清PCT水平能夠在經(jīng)過治療后均有所下降，TNF-α水平在經(jīng)過治療后也有所下降，所有差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊叩腎L-6、IL-10也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6以及IL-10對(duì)比（x-±s）

3 討論

PCT是降鈣素原的簡(jiǎn)稱，在1989年被發(fā)現(xiàn)，是由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌的，但有報(bào)道也表明，在臨床上也有甲狀腺切除術(shù)后的患者2年后出現(xiàn)血清PCT濃度較高的情況，這種情況表明患者的PCT分泌也是有其特殊的機(jī)制的。有研究顯示，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞等是不能夠分泌出PCT的，在這樣的情況下，僅有單核細(xì)胞和一些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞能夠分泌出PCT，在此過程中，使用抗降鈣蛋白抗體免疫染色法能夠從患者的白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)一些物質(zhì)，這一類物質(zhì)的結(jié)構(gòu)類似于PCT，盡管有研究顯示，PCT在危重患者中的分泌來源并不清晰，但在此過程中誘導(dǎo)PCT分泌的機(jī)制已經(jīng)較為明確，通過對(duì)黑猩猩以及健康的志愿者進(jìn)行內(nèi)毒素的注射，能夠?qū)е翽CT分泌，同時(shí)在此過程中，PCTmRNA的表達(dá)增加是由于TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8等物質(zhì)的刺激，但在此過程中，抗炎細(xì)胞因子IL-10并不會(huì)有這種作用，僅僅是一種炎癥介質(zhì)，因此患者在實(shí)際的發(fā)病過程中，會(huì)有免疫炎癥的出現(xiàn)[6]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，PCT并不能夠刺激IL-1β或是TNF-a的表達(dá)，PCT極有可能是一種次級(jí)的炎癥介質(zhì)，在患者實(shí)際的發(fā)病過程中，能夠?qū)⒀装Y反應(yīng)進(jìn)行放大，但無法導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)。有研究表明，上述物質(zhì)會(huì)刺激PCT的出現(xiàn)，但內(nèi)毒素始終是一種刺激性最強(qiáng)的導(dǎo)致PCT產(chǎn)生的刺激因子。當(dāng)PCT被誘導(dǎo)并且產(chǎn)生后，又會(huì)促成細(xì)菌的感染，對(duì)患者的身體造成極為嚴(yán)重的危害，有研究表明，通過進(jìn)行PCT的注射，會(huì)極大地增加敗血癥的死亡幾率，但通過進(jìn)行抗PCT血清的注射，能夠降低敗血癥的死亡率[7]。

CBP是治療SIRS/SEPSIS的主要生物學(xué)基礎(chǔ)，SIRS是在1991年在芝加哥召開的美國胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)與危重感染急救學(xué)會(huì)上提出的一種相關(guān)的概念，這種概念認(rèn)為SIRS是機(jī)體炎癥細(xì)胞被一些損傷因子過度的激活后出現(xiàn)的情況，多種炎癥介質(zhì)的釋放會(huì)出現(xiàn)逐級(jí)放大的瀑布樣的連鎖反應(yīng)，最終也會(huì)出現(xiàn)機(jī)體對(duì)于炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致的一種臨床綜合征，有明確感染證據(jù)的情況則能夠被稱為膿毒癥。對(duì)于SIRS/SEPSIS患者而言，在臨床上主要會(huì)表現(xiàn)為較為明顯的炎癥反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)大量的初始炎癥因子，例如TNF-α以及IL-1等，同時(shí)隨著患者的疾病不斷發(fā)展，也會(huì)出現(xiàn)IL-6以及IL-8等物質(zhì)，同時(shí)也會(huì)伴隨著IL-10的出現(xiàn)，細(xì)胞因子在患者的整個(gè)發(fā)病過程中能夠發(fā)揮著極為重要的作用，并且會(huì)認(rèn)為，大量的炎癥因子的出現(xiàn)是導(dǎo)致SIRS/SEPSIS患者出現(xiàn)重度癥狀，甚至是患者出現(xiàn)死亡的主要原因之一[8]。目前有研究顯示，SIRS/SEPSIS在患者實(shí)際的發(fā)生以及發(fā)展過程中，會(huì)出現(xiàn)促炎癥以及抗炎癥介質(zhì)，其中有較多的為水溶性，同時(shí)相對(duì)于分子質(zhì)量方面，主要是以重大物質(zhì)為主，這種物質(zhì)大部分會(huì)被CBP清除，通過這種形式，當(dāng)抗炎以及促炎兩種方面的作用達(dá)到了平衡，就可以避免病情出現(xiàn)進(jìn)一步的進(jìn)展，并能夠通過這種形式極大地降低患者的死亡幾率[9]。

對(duì)于合成膜而言，患者的血液會(huì)長(zhǎng)期的和塑料導(dǎo)管或是人工膜進(jìn)行接觸，同時(shí)也會(huì)由于患者的血液和合成膜之間的反應(yīng)，導(dǎo)致塑料顆粒出現(xiàn)破裂以及殘損消毒液等情況，引起一系列的副作用，同時(shí)也會(huì)激活多種的補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)以及細(xì)胞因子等，甚至?xí)霈F(xiàn)SIRS的情況[10]。

目前連續(xù)性血液凈化是一種治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者的有效方法，在余光等研究中也表明，使用連續(xù)血液凈化的方式能夠較好的對(duì)SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者進(jìn)行治療，取得極佳的效果[11]。丁燕晶等[12]研究顯示，通過使用連續(xù)性血液凈化的形式，能夠連續(xù)性地對(duì)患者治療，容量的波動(dòng)相比較小，能夠明顯降低凈超濾率，在實(shí)際的治療過程中也并不會(huì)出現(xiàn)膠體滲透方面的變化，因此不會(huì)出現(xiàn)輸液限制，能夠在治療過程中隨時(shí)的調(diào)整液體的平衡。

在本次研究過程中，使用的治療儀器為德國費(fèi)森公司生產(chǎn)的ADM08/ABM CRRT機(jī)，所有患者均需要嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的治療，并對(duì)所有患者在治療過程中以及治療后的相關(guān)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[13]。在所有患者治療后發(fā)現(xiàn)，所有患者的血清PCT水平能夠在經(jīng)過治療后均有所下降，TNF-α水平在經(jīng)過治療后也有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[14]。患者的IL-6、IL-10也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種情況與吳學(xué)敏的研究結(jié)果相同，能夠說明在臨床治療的過程中，連續(xù)性血液凈化能夠取得一定的效果[15-20]。在Whitlock等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，通過使用連續(xù)性血液凈化的方式在臨床治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者能夠顯著減少各種炎癥因子，取得較好的效果，本次研究也能夠證明這一點(diǎn)，因此使用連續(xù)性血液凈化的方式治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰在臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]孫晨，吳學(xué)敏，魏鹍，等.連續(xù)性血液凈化對(duì)SIRS/SEPSIS合并ARF患者血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等的影響[J].河北醫(yī)藥，2010，32（12）：1521-1524.

[2]李斌斌，劉宏偉，唐興國，等.連續(xù)性血液凈化搶救糖尿病乳酸酸中毒1例報(bào)告[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：164.

[3]盛曉華，汪年松.連續(xù)性血液凈化治療危重癥患者的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（9）：838-840.

[4]董敏.淺析連續(xù)性血液凈化療法搶救急性腎衰患者中的護(hù)理特點(diǎn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，（4）：344，346.

[5]李娟，徐飛亞.連續(xù)性血液凈化對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后并急性腎衰竭8例的救治與監(jiān)護(hù)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（1）：45-46.

[6]王國琴，徐媛，金秀萍，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療兒童危重癥合并急性腎衰的護(hù)理[C].//2012全國兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集，2012：524-527.

[7]高嵐，柳春艷，李霞，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流搶救甲醇中毒致急性腎衰8例護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34（6）：466.

[8]王麗.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在急性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，（30）：280，284.

[9]王波，余國寶，楊華萍，等.連續(xù)性血液凈化在老年危重癥患者急性腎損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（25）：60-62.

[10]馬健平.1例連續(xù)性血液凈化治療燒傷合并急性腎衰的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥業(yè)，2014，28（17）：79-80.

[11]徐媛.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療兒童危重癥合并急性腎衰[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2012.

[12]丁燕晶，陳甘海，李金庭.連續(xù)性血液凈化在治療重癥膿毒血癥中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：16-17.

[13]唐志剛.連續(xù)性血液凈化治療35例多器官功能障礙綜合征伴重癥急性腎衰竭患者的臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：250.

[14]劉肖.連續(xù)性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于急性腎衰的治療過程中的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23（8）：182.

[15]歐陽松茂，劉曉峰，尹康，等.連續(xù)性血液凈化對(duì)膿毒癥患者血清中Pro-ADM水平影響及預(yù)后分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：11-13.

[16]徐媛，董揚(yáng)，徐達(dá)良，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療危重癥合并急性腎衰竭[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（6）：401-403.

[17]劉文英，莫穎，張蕾，等.連續(xù)性血液凈化治療老年重癥急性腎衰竭[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（6）：529-530.

[18]李科慧，周紅衛(wèi)，史應(yīng)龍，等.連續(xù)性血液凈化補(bǔ)充氨基酸對(duì)危重癥患者血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，33（8）：2094-2096.

[19]張洪彬，孟建中，景穎，等.連續(xù)性血液凈化救治凍僵致急性腎衰竭一例[J].中華腎臟病雜志，2012，28（6）：506.

[20]林海，唐尚偉.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎患者療效機(jī)制的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：14-15.

[21] Whitlock R，Teoh K，Vincent J.et al.Rationale and design of the steroids in cardiac surgery trial[J].The American Heart Journal，2014，167（5）：660-665.