淺談兒科實習教學方式的多樣化

張輝

臨床實習是醫(yī)學生第一次真正意義上的接觸醫(yī)療實踐活動，怎樣讓學生實習、實習什么、怎樣調(diào)動所有學生的積極性，很大程度上有賴于帶教老師的引導(dǎo)。而教師又必須根據(jù)帯教學科的特點設(shè)計帶教方案，這樣才能使學生更易接受，因此，通過實踐我認識到在兒科帶教中要緊密結(jié)合兒科專業(yè)的特點，采取多樣化的教學方式使學生在實習中得到最大的收獲。

兒科實習教學多樣化有研究表明：在人獲取的外界信息中，83%來自于視覺，11%來自于聽覺，因此增加視覺、聽覺信息量可以使人獲取更多信息。而多媒體技術(shù)則是一種可以把書本上的理論知識轉(zhuǎn)換為圖文并茂、情景交融、視聽結(jié)合的教學方式，兒科有一個特點是許多病種有一定的季節(jié)性。臨床實習中往往難以同時遇到實習大綱所要求掌握的典型病例，而多媒體教學可以直接作用于實習同學的感官，激發(fā)學習興趣。使以往呆板的教學形式變得豐富多彩，增強了教學感染力。所以要求帶教老師平時注意收集一些典型患兒的臨床資料。例如，兒童常見的傳染病大部分具有其高發(fā)季節(jié)，如一些發(fā)熱出疹性疾病中的手足口病、麻疹等，可通過拍照將典型及非典型的皮疹形態(tài)記錄下來進行比較，并可以通過攝像將手足口病驚跳發(fā)作的情景等錄下來，以便在教學工作中讓實習同學有一個感性的認識。再比如肺部啰音的聽診，可通過音頻讓實習同學聽后有一些初步的印象，從而使他們懂得如何分辨啰音的種類，遇到有肺炎的患兒首先讓實習同學實例聽診，再對照音頻以及教科書的描述，更好地體會和掌握。

病例教學近些年來在醫(yī)學教學中得到廣泛應(yīng)用，而以問題為導(dǎo)向的教學方法（problem-based learning，PBL）也是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。它主要強調(diào)學生自主學習，摒棄了以前“填鴨式”的教學方式，加強了學生與老師的交流，真正地做到了“教學相長”。PBL教學方法運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。通過學生分析討論后，教師及時進行總結(jié)，對出現(xiàn)的錯誤予以糾正，指出問題的要點和臨床診治中的注意事項，從而提高學生的警惕性，使其在以后的臨床工作中避免誤診、漏診。PBL教學法與病例分析有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，病例分析是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，然后做病例分析。例如，已確診壞死性肺炎的患兒，其病原為高度耐藥的肺炎鏈球菌，是否需要在使用萬古霉素的基礎(chǔ)上再加用三代頭孢菌素？對于設(shè)立的問題不一定非要在教科書上找到答案，可以適當提一些教科書上找不到答案的問題，引導(dǎo)實習同學通過上網(wǎng)、查找文獻等方式查找答案，同時也可以拓展實習同學知識面。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，帶教老師最重要的工作還是臨床實踐教學指導(dǎo)。在我們醫(yī)院鼓勵實習同學和帶教老師一起參與管床，收治新病人時，帶教老師要親自示范如何系統(tǒng)的采集病史，對已經(jīng)在兒科實習一段時間的實習同學要鼓勵他們主動采集病史，再進行分析歸納。另外兒科的體格檢查也是一件比較困難的事情，作為帶教老師首先應(yīng)向家長解釋，取得家長信任、理解以及同意，并首先示范兒科特有的查體順序，一邊查體一邊講解。在平常的查房中，如果遇到有典型的陽性體征或有鑒別意義的陰性體征時，一定要讓實習同學看一看、摸一摸、聽一聽。例如，對一個肝脾腫大的患兒，可以先讓同學進行查體并描述，然后帶教老師親自示范并指出實習同學的手法是否正確、規(guī)范，描述是否準確，點評后讓實習同學再行練習。并隨之講解該體征提示我們什么，結(jié)合該患兒的病史應(yīng)如何進行分析，從而培養(yǎng)實習同學的臨床診斷思維。教授查房時，實習同學匯報新收病人病史，總結(jié)病史特點，并提出進一步的診療看法。之后由帶教老師補充，最后教授進行總結(jié)。除了臨床知識的傳授，還應(yīng)注重臨床技能的培養(yǎng)。比如說腰椎穿刺術(shù)，其成功的關(guān)鍵是穿刺點的定位及體位固定。但往往由于患兒劇烈哭鬧、肥胖等原因從而不易找準穿刺點，導(dǎo)致操作失敗，所以操作前帶教老師應(yīng)詳細講解操作流程及注意事項、操作技巧，并鼓勵實習同學，使其樹立信心。每次操作前盡量做到回避家長從而減輕實習同學緊張的情緒。操作結(jié)束后不論成功與否，應(yīng)與實習同學一起總結(jié)經(jīng)驗，找出操作失敗的原因，從而使實習同學真正地掌握一項臨床操作技術(shù)。

總之，作為兒科實習帶教老師，在臨床帶教工作中既要抓住兒科的特點，也要借鑒其他科室臨床教學的模式、方法，綜合運用理論教學、多媒體教學、PBL教學與臨床床旁教學等多種教學方式，使教學內(nèi)容更加豐富而真實詳盡，做到理論與臨床有機結(jié)合，使教學效果顯著提高。