V形喉硅膠膜在聲門型喉癌中的應(yīng)用研究

漫一凡，張 超，周延輝，李怡楠

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V形喉硅膠膜在聲門型喉癌中的應(yīng)用研究

漫一凡1，張 超1，周延輝1，李怡楠2

目的 分析T形與V形喉硅膠膜在早期聲門型喉癌喉裂開術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2012年7月至2015年3月我院收治的早期聲門型喉癌(T1～T2期)行喉裂開病變切除術(shù)共60例，34例術(shù)后放置T形硅膠膜，26例放置V形喉硅膠膜。對比兩組患者術(shù)后的疼痛程度、呼吸功能、發(fā)音功能、吞咽功能及黏膜的恢復(fù)等情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后疼痛程度(NRS)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在胃管拔除時(shí)間上T形膜組時(shí)間長于V形膜組(P<0.05)。T形膜組發(fā)音質(zhì)量(VHI)與V形組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.13±6.10 Vs 18.36±7.28，P<0.05)，嗓音總嘶啞度評估中，兩組大部分為輕中度異常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.35% Vs 96.15%，P<0.05)。結(jié)論 本研究顯示喉硅膠膜置入能有效避免聲門型喉癌喉裂開術(shù)后瘢痕形成而引起喉狹窄，V形硅膠膜則是從聲門正常的結(jié)構(gòu)考慮能更有效恢復(fù)患者的嗓音學(xué)狀態(tài)，術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后喉功能保全良好，提高了患者的生存質(zhì)量。

聲門型喉癌；硅膠膜；喉裂開術(shù)；喉功能

喉癌(laryngeal cancer)為頭頸部常見的惡性腫瘤，近些年來由于空氣及環(huán)境污染喉癌有增長的趨勢。喉癌中60%為聲門型喉癌(glottic carcinoma)，其僅僅局限于聲門區(qū)，而未侵及周圍軟骨和肌肉組織，并且無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[1]，從臨床分類上將其細(xì)化為Tis、T1a、T1b及部分T2期[2]。文獻(xiàn)報(bào)道聲門型喉癌患者的5 a生存率為80%～90%[3]。對于早期聲門型喉癌，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上取得了很好的療效，越來越受到臨床醫(yī)師的推崇[4-7]。但是當(dāng)喉癌累及前聯(lián)合時(shí)對于微創(chuàng)手術(shù)治療，因顯微器械的操作不便及暴露不充分，其5 a復(fù)發(fā)率高達(dá)37.1%[8]。目前為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)前聯(lián)合黏連的方法很多，其中T形硅膠膜比較常用。本文研究的喉裂開喉部分切除術(shù)是治療聲門型喉癌病變的經(jīng)典手術(shù)[9]，同時(shí)通過改變傳統(tǒng)T形喉硅膠膜的形態(tài)，對雙側(cè)聲門型喉癌手術(shù)中放置V型硅膠膜，對術(shù)后喉功能的恢復(fù)取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2012年7月至2014年7月在我科行喉裂開術(shù)喉腫瘤切除術(shù)治療早期聲門型喉癌患者的臨床資料共60例。其中男性58例，女性2例，年齡32～79歲，中位年齡63歲。入選條件：①喉癌均為首發(fā)病例，并且初次行手術(shù)治療，術(shù)前均未行放化療；②術(shù)前喉鏡下活檢均提示喉鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后病理診斷全部為鱗狀細(xì)胞癌，其中原位癌5例，高分化鱗癌42例，中分化鱗癌13例。③根據(jù)2002年國際抗癌協(xié)會(UICC)公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，所有早期聲門型喉癌病例均為聲門癌N0M0；所有患者術(shù)前通過影像學(xué)確定原發(fā)灶侵犯的范圍，排除頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④每個(gè)病例均有完整記錄的臨床和術(shù)后隨訪資料；⑤未患有其他癌癥；⑥排除術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)受損而致聲帶麻痹及吞咽功能障礙；⑦術(shù)前排除胃食管反流疾病。所有患者均行喉裂開病變切除術(shù)，34例術(shù)后放置T型硅膠膜，26例術(shù)后放置新型V形硅膠膜，圍手術(shù)期治療方法相同。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 T型硅膠膜組手術(shù)方法及步驟 按喉裂開術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，先局麻下行氣管切開，實(shí)施全麻，行頸部正中縱形切口(上起甲狀軟骨切跡下到環(huán)狀軟骨上緣)，垂直切開甲狀軟骨板，進(jìn)入喉腔，觀察腫瘤浸潤情況，切除腫物，切緣擴(kuò)大到正常組織 0.5 cm。切除病變深度達(dá)甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)，若前聯(lián)合受侵犯，則切除前聯(lián)合及中線兩側(cè)約5 mm甲狀軟骨板，徹底切除病變，保證安全切緣，盡量將游離黏膜對位縫合修復(fù)喉腔。于雙聲帶創(chuàng)面之間置入T形硅膠膜，垂直面置于喉腔內(nèi)，隔開兩側(cè)創(chuàng)面，水平面上兩側(cè)對稱穿入兩條縫線，通過預(yù)留縫線將T形膜固定于雙側(cè)甲狀軟骨板，完善止血，沖洗術(shù)腔，封閉喉腔，逐層縫合并加壓包扎。T形硅膠膜放置1月后，通過電子纖維喉鏡檢查，聲門區(qū)寬大能保證患者呼吸順暢，門診局麻下行原切口切開取出，取出后鼓勵患者適當(dāng)用聲，常規(guī)霧化吸入，并試堵氣管套管，1周內(nèi)無明顯呼吸困難，即可拔除氣管套管。

1.2.2 V型硅膠膜組手術(shù)方法及步驟 術(shù)前準(zhǔn)備及切除范圍與T型膜組方法相同。放置V型膜時(shí)將V形膜頂端兩側(cè)穿兩根縫線并固定，預(yù)留縫線，于雙側(cè)聲帶創(chuàng)面之間倒置入V形硅膠膜，使V型硅膠膜兩翼完全隔開雙側(cè)聲帶創(chuàng)面，兩根縫線分別穿過甲狀軟骨板上下間隙，沖洗術(shù)腔后逐層關(guān)閉，縫線在皮膚外拉緊打結(jié)并固定，避免喉膜在喉腔內(nèi)發(fā)生扭轉(zhuǎn)和脫落。V形硅膠膜放置1個(gè)月后，在電子纖維喉鏡下，經(jīng)頸外剪斷固定縫線，表面麻醉下用喉部活檢鉗經(jīng)口取出硅膠膜。鼓勵患者適當(dāng)用聲鍛煉，常規(guī)霧化吸入，并用軟木塞試堵氣管套管，1周內(nèi)無明顯呼吸困難，即可拔除氣管套管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種不同放置材料在患者術(shù)后疼痛程度、呼吸功能、發(fā)音功能及吞咽功能等方面進(jìn)行評價(jià)分析，平均住院時(shí)間9 d。

術(shù)后疼痛：采用10分制數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行疼痛評估[10]，數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0最小代表無痛，10最大代表劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。若NRS>5，則表明患者的生活質(zhì)量受到影響。

呼吸功能評定以拔管率、平均拔除氣管套管天數(shù)作為評價(jià)呼吸功能的主要指標(biāo)[11]。兩組均在術(shù)后1月用軟木塞試堵氣管套管，之前先行電子喉鏡檢查新喉情況，若聲門區(qū)寬大通暢即可堵管，堵管確保軟木塞與器官套管嚴(yán)實(shí)，并囑患者1周內(nèi)根據(jù)自我感覺呼吸情況進(jìn)行堵管。若堵管持續(xù)1周且在正常生活的情況下呼吸順暢，則拔除氣管套管并封喉，若在1周內(nèi)日常生活中感覺出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)拔掉軟木塞，恢復(fù)通氣并做好詳細(xì)記錄，記錄何時(shí)因何種原因或做何事后出現(xiàn)呼吸困難(如爬樓幾層、提重物多少kg、做家務(wù)多長時(shí)間等)。

發(fā)音功能采用嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)量表VHI-13簡化中文版，由患者根據(jù)自身情況來進(jìn)行評分[12]，以及臨床上應(yīng)用較廣泛的主觀聽感知評估GRBAS法[13]對患者的發(fā)音功能進(jìn)行主觀評價(jià)。VHI量表有功能、生理和情感3部分，總共13個(gè)問題，每個(gè)問題評分從0～4(0為無；1為很少；2為有時(shí)；3為經(jīng)常；4為總是)。術(shù)后6個(gè)月患者對這13個(gè)問題進(jìn)行自我評分，根據(jù)總分評估嗓音對生活質(zhì)量影響的程度，分?jǐn)?shù)越高，則表明患者發(fā)音質(zhì)量對生活質(zhì)量的影響越大。

主觀聽感知評估(GRBAS)在進(jìn)行評估時(shí)， 由我科副高職稱以上的2名醫(yī)師及1名從事聽力及言語矯正的醫(yī)師作為評委專家共同完成。主要采用GRBAS系統(tǒng)中的總嘶啞度G值進(jìn)行評估，因?yàn)榭偹粏《菺是目前比較可靠的主觀評估指標(biāo)。在測試時(shí)，在周圍環(huán)境<45 dB的測聽隔音室內(nèi)進(jìn)行。所有評估專家均不知道受測患者采用何種術(shù)式，根據(jù)嗓音障礙主觀聽感知評估標(biāo)準(zhǔn)化朗讀文本[14]中選取出一段話作為聲樣，囑測試患者以自然平穩(wěn)的語速讀這段文字樣本，中間不停頓，規(guī)定時(shí)間在30 s內(nèi)有效，有效的聲音由評估專家進(jìn)行記錄。同一患者進(jìn)行3次評估，分為0～3級，0級正常，1級輕度嘶啞，2級中度嘶啞，3級重度嘶啞。最后取3次的平均值，如果出現(xiàn)較極端的結(jié)果，則采用少數(shù)服從多數(shù)原則。

吞咽功能判定采用國內(nèi)常用的吞咽功能判定標(biāo)準(zhǔn)即誤咽分級來進(jìn)行評價(jià)[15]，以術(shù)后第9日飲食誤咽程度及平均拔除胃管天數(shù)評估吞咽功能。拔管前囑患者小口進(jìn)食黏稠糊狀食物(香蕉、蛋糕等)，若無明顯嗆咳且吞咽順利，則予以拔管。誤咽分級判定共分4級：0級：無誤咽，飲流食無嗆咳；1級：輕度誤咽，為飲流食嗆咳，但進(jìn)食糊狀食物無嗆咳；2級：中度誤咽，為吃糊狀食物也嗆咳；3級：重度誤咽，嗆咳明顯，無法經(jīng)口進(jìn)食。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對本研究得出的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，等級資料采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后疼痛NRS評估 對兩組患者術(shù)后第3天的疼痛程度進(jìn)行了評估，通過讓患者根據(jù)對自身的疼痛程度在NRS評分量表上進(jìn)行標(biāo)明。V形膜的疼痛程度小于T形膜組，兩組的疼痛程度采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，Z=2.474，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.013；兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛NRS評分比較

2.2 呼吸功能評定結(jié)果 兩組患者均在術(shù)后1月用軟木塞試堵氣管套管，并1周內(nèi)根據(jù)自我感覺呼吸情況進(jìn)行堵管。T形膜組患者在堵管后，1例因逛街1.5 h后出現(xiàn)I度呼吸困難，另1例在堵管后自述平靜狀態(tài)下即有I度呼吸困難；V形膜組患者在堵管后均未出現(xiàn)呼吸困難。T形膜組2例未能按時(shí)拔管(32/34)，術(shù)后的拔管率為94.1%，在拔除氣管套管后有1例出現(xiàn)I度呼吸困難；V形膜組患者術(shù)后均按時(shí)拔管(26/26)，術(shù)后拔管率為100%，氣管套管拔除后，經(jīng)隨訪并未見呼吸障礙患者。

2.3 術(shù)后發(fā)音質(zhì)量 T形膜組的VHI總評分與V形膜 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.18，P<0.05)。主觀聽感知GRBAS總嘶啞度G值評分T型膜組主觀聽感知評分高于V型膜組主觀聽感知評分(Z=2.299，P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組VHI評分及主觀聽感知(G)比較

注：VHI：嗓音障礙指數(shù)。

2.4 吞咽功能方面 兩組患者的誤咽分級均為輕度，T形膜組：0級30例，1級4例，V形膜組：0級24例，1級2例，兩組患者的誤咽分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在兩組患者胃管拔除時(shí)間上，T形膜組短于V形膜組(Z=2.294，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間的比較 d

2.5 黏膜恢復(fù)情況 術(shù)后在取出喉膜之前的兩次復(fù)查電子喉鏡，兩組喉膜均固定良好，膜上未見明顯的干痂附著，并且創(chuàng)面?zhèn)文じ采w，未見異常出血及新生物。在取出喉膜后1月即術(shù)后2月的喉鏡下復(fù)查，T形膜組有1例前聯(lián)合處有綠豆樣大小表面光滑新生物，另有1例患者出現(xiàn)前聯(lián)合處輕微黏連，而V形膜組患者均未見明顯的新生物及肉芽腫。

3 討論

對于聲門型喉癌來說，要保證患者術(shù)后喉功能，最主要的是要在手術(shù)過程中處理好前聯(lián)合，防止術(shù)后因?yàn)轲つみ^度修復(fù)出現(xiàn)黏連，影響發(fā)音效果，甚至可引起喉狹窄造成呼吸困難。關(guān)于如何防止及治療前連合黏連致喉狹窄這一難題，國內(nèi)外眾多學(xué)者不斷地研究和探索。Glatz[16]等研究運(yùn)用組織修復(fù)借助有血供的喉氣管重建材料替代喉氣管重建的自體軟骨來源，減輕了患者的痛苦。喉裂開術(shù)后用Montgomery硅膠傘形龍骨或Mc Naught龍骨置入喉腔，不僅能起到支撐的作用，還能防止術(shù)后黏連[11]。多種藥物干預(yù)喉裂開術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，如絲裂霉素C(MMC)、幾丁糖、玻璃酸鈉等在創(chuàng)面局部應(yīng)用，對預(yù)防瘢痕組織增生有良好效果[18-19]，但在喉部手術(shù)中的應(yīng)用尚須進(jìn)一步研究。目前，臨床上聲門型喉癌保全患者術(shù)后喉功能手術(shù)過程中處理好前聯(lián)合應(yīng)用較多的是喉膜的置入。Watters等[20]將鈦金屬網(wǎng)長期置入氣管，維持氣道的通暢，其良好的自我擴(kuò)張性可以防止支架移位。有學(xué)者用聚乙烯管或用牙托粉和自凝水(聚甲基丙西酸甲酯粉液)自制擴(kuò)張管作為喉膜，但因此擴(kuò)張管不易固定、易被咳出而失敗，僅對少量病例有效。Montgomery等曾在1965年首先提出應(yīng)用T形硅膠管來治療喉狹窄，經(jīng)過長期的隨訪觀察收到了較好的療效[21]。王軍、韓德民等應(yīng)用CO2激光技術(shù)結(jié)合經(jīng)氣管造瘺口放置T形硅膠管擴(kuò)張治療兒童期喉狹窄，也有一定的療效[22]。近些年來臨床上一般常規(guī)應(yīng)用喉裂開術(shù)后T形硅膠管置入術(shù)來預(yù)防前聯(lián)合黏連而致喉狹窄，并獲得了良好的效果。T形硅膠膜植入適用于雙側(cè)聲帶受累的單純聲門型喉癌，尤其適合侵犯前聯(lián)合的聲門型喉癌患者。其優(yōu)點(diǎn)在于既避免了喉腔黏連，又不損傷喉腔正常黏膜，明顯提高了患者生活質(zhì)量[23]。

目前常用的T型硅膠喉膜置入的患者術(shù)后喉功能的恢復(fù)隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)T型硅膠膜置入仍有喉狹窄的復(fù)發(fā)。根據(jù)喉腔聲門區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，我科對T形膜做了一些改進(jìn)，并通過兩組放置不同形狀喉膜的病例進(jìn)行分析，對聲門型喉癌術(shù)后患者的療效進(jìn)行了評估：①T形硅膠膜的固定是通過縫線將喉膜固定于雙側(cè)甲狀軟骨板上，術(shù)后因?yàn)楹砬坏倪\(yùn)動，導(dǎo)致牽拉，致使膜的下緣刺激喉腔黏膜后壁，V形喉膜是通過固定于喉膜上的兩根縫線經(jīng)甲狀軟骨板上、下緣穿出并固定于皮膚表面，因此放置V形喉膜的疼痛程度略低。②T形膜組術(shù)后的拔管率為94.1%(32/34)，V形膜組的術(shù)后拔管率為100%(26/26)，氣管套管拔除后，經(jīng)隨訪并未見呼吸障礙患者，術(shù)中放置V形膜提高了術(shù)后患者的呼吸功能。③T形膜組與V形膜組在誤咽率上無明顯差異，但是V形膜組拔除胃管的天數(shù)有所縮短，因V形膜在疼痛程度上略低，減輕了患者在喉腔吞咽運(yùn)動時(shí)的疼痛產(chǎn)生的心理壓力。④在發(fā)音功能上，V形膜組有很大的優(yōu)勢，因其V形膜兩翼的角度跟聲帶休息位的度數(shù)一致，并且兩翼上帶有凹槽，使瘢痕增生時(shí)形成的“假聲帶”與術(shù)前聲帶在形態(tài)上相仿，使得術(shù)后患者的發(fā)音優(yōu)于T形膜組，患者的術(shù)后生存質(zhì)量得到了提高。⑤由于硅膠膜外壁光滑的優(yōu)點(diǎn)，T形膜與V形膜在術(shù)后電子喉鏡復(fù)查時(shí)均未見干架堵塞，因T形膜術(shù)后拔除時(shí)需重新切開原頸部切口，經(jīng)甲狀軟骨正中拔除，因此在拔除1月后個(gè)別病例出現(xiàn)新生肉芽組織增生及前聯(lián)合黏連，而V形膜組則在取出方面避免了患者二次創(chuàng)傷，并無肉芽增生。

本研究得出結(jié)論：喉裂開術(shù)后放置硅膠喉膜，能明顯預(yù)防術(shù)后喉狹窄，而V形膜在避免聲帶瘢痕形成、恢復(fù)聲帶原有形態(tài)及提高術(shù)后喉功能方面更有效，提高了患者的生存質(zhì)量。對臨床中治療聲門型喉癌放置材料的選擇提供了參考價(jià)值。

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Application Study on V-shaped Laryngeal Silica Membrane in Glottic Laryngeal Cancer

MAN Yi-fan,ZHANG Chao,ZHOU Yan-hui,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo investigate the applicational value and curative effect between T-shaped silicone membrane and V-shaped silicone membrane in early glottic laryngeal cancer after laryngofissure cardectomy.Methods60 patients with early glottic laryngeal cancer on T1～T2 stage from July 2012 to March 2015 treated in our hospital were included. All the patients accepted the laryngofissure cordectomy, in which 34 patients were placed T-shaped silicone membrane and 26 patients were placed V-shaped silicone membrane. After operation we analysed the differences on pain degree, respiratory function, phonation, swallowing function and mucosa recovery between the two groups of patients.ResultsComparing postoperative pain degree via using numeric rating scales (NRS),the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). In gastric tube removed time, the T-shaped silicone membrane group was longer than that of the V-shaped silicone membrane group, and the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). Compared phonation function, the mean of Voice Handicap Index (VHI) in the T-shaped silicone membrane group and the V-shaped silicone membrane group had statistical significance (21.13±6.10 Vs 18.36±7.28,P< 0.05). Most patients in both groups were mild-to-moderate abnormal degree when compare the index of total hoarse voice degree G score,and difference between two groups on total hoarse voice degree G score was statistically significant (P<0.05).ConclusionOur results prove that silica gel membrane implantation can significantly avoid laryngeal stenosis due to the scarring after bilateral vocal cord lesions resection.The V-shaped silicon membrane from the structure of the glottis normal consider state can effectively restore the patient′s voice, mild postoperative pain, rapid recovery, fewer complica-tions, and has alot to improve on the postoperative laryngeal function preservation and the quality of life of patients.

glottic laryngeal cancer；silica membrane；laryngofissure；laryngeal function

2015-03-18

1.河南科技大第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南洛陽 471003 2.汝州市婦幼保健院，河南汝州 467500

漫一凡(1987-)，男，河南汝州人，在讀碩士研究生，從事頭頸部腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究。

張超，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：lyzhangchao@126.com

R767.91;R739.65

A

1672-688X(2015)02-0100-05