術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者胰十二指腸切除術(shù)后臨床結(jié)局的影響

徐軍輝 丁佑銘 汪斌

·論著·

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者胰十二指腸切除術(shù)后臨床結(jié)局的影響

徐軍輝 丁佑銘 汪斌

目的探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胰十二指腸切除術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響。方法收集2011年6月到2013年9月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科接受胰十二指腸切除術(shù)的患者46例，按入院順序進(jìn)行編號(hào)，然后按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持)23例，對(duì)照組(術(shù)前不接受營(yíng)養(yǎng)支持)23例。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間，住院期間的費(fèi)用。結(jié)果研究組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均較對(duì)照組顯著減少[(340±90)min比(420±104)min，(761±100)ml比(901±150)ml，P值均<0.01]；術(shù)前1 d及術(shù)后1、7、14 d的血清白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組[術(shù)后7 d為(30.6±1.8)g/L比(24.6±2.2)g/L，P值均<0.05]；術(shù)前1 d及術(shù)后1、7 d的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對(duì)照組[術(shù)后7 d為(3.23±0.65)g/L比(2.38±0.49)g/L，P值均<0.05]；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(52.2%比21.7%，P=0.000)。研究組患者較對(duì)照組患者更早開始肛門排氣[(6.4±0.6)d比(9.5±0.6)d，P=0.000]，且住院時(shí)間更短[(20.1±6.5)d比(26.7±9.5)d，P=0.014]，住院總費(fèi)用更少[(9.9±1.3)萬(wàn)元比(11.5±1.3)萬(wàn)元，P=0.000]，而住院期間營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用無(wú)明顯差異(P=0.210)。結(jié)論對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)的患者，手術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

營(yíng)養(yǎng)支持； 胰十二指腸切除術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥

目前隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，胰腺腫瘤患者尋求手術(shù)根治的可能性越來越大，但術(shù)后胰瘺、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率卻沒得到明顯的改善[1]。盡管許多研究都集中于探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)胰腺腫瘤術(shù)后臨床結(jié)局的影響，但有關(guān)胰腺腫瘤患者術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其術(shù)后臨床結(jié)局的影響鮮見報(bào)道。胰頭腫瘤患者多有腹脹、上腹部不適或消化功能不良而導(dǎo)致進(jìn)食量減少，來醫(yī)院就診時(shí)多伴營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究著重探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少胰頭部腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等的影響。

資料與方法

一、資料

收集2011年6月到2013年9月間武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科行胰十二指腸切除術(shù)患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診的胰頭腫瘤；(2)術(shù)后早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；(3)無(wú)肝、腎、心、肺嚴(yán)重功能不全；(4)無(wú)合并其他部位腫瘤(包括轉(zhuǎn)移性腫瘤)；(5)非急診手術(shù)患者；(6)住院后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)≥3分。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將患者按入院順序編號(hào)，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組23例。

二、營(yíng)養(yǎng)支持方法及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

研究組患者入院后第2天開始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，即將1罐整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑——能全素(320 g，德國(guó)MILUPA有限公司)加500 ml溫開水充分混合，待粉劑完全溶解后，再加溫開水至1 500 ml，輕輕攪拌混勻，初始劑量為4 184 kJ/d(能全素粉劑約160 g)，2～3 d內(nèi)逐漸增加到每天1罐。對(duì)照組入院后第2天僅予以5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml加入微量元素靜脈滴入，不添加任何其他營(yíng)養(yǎng)成分。所有患者在入院后完善相關(guān)檢查，且在術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后24～48 h內(nèi)開始通過空腸營(yíng)養(yǎng)管以20 ml/h的速度給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，且每天增加20 ml，直至達(dá)到14.6～18.8 kJ·kg-1·d-1。開始時(shí)能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用NRS2002的ESPEN(european society of parenteral enteralnutrition)住院病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指南方案[2]。NRS評(píng)分為疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡三者評(píng)分之和。正常營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)0分；3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或食物攝入量較正常需要量減少25%～50%評(píng)1分；一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或食物攝入量較正常需要量減少50%～70%評(píng)2分；體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，且一般情況差、1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%(或3個(gè)月體重下降15%)、前1周食物攝入比正常需要量減少75%～100%評(píng)3分；年齡≥70歲評(píng)1分?？傇u(píng)分≥3分者為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

三、觀察指標(biāo)

測(cè)定患者入院時(shí)、術(shù)前1 d及術(shù)后1、7、14 d血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、AST、ALT、總膽紅素及直接膽紅素水平。記錄患者術(shù)后傷口感染、胰瘺、膽漏、肺部感染發(fā)生率及術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院期間營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用、住院總費(fèi)用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者NRSA2002評(píng)分均≥3分，年齡、性別、BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 研究組與對(duì)照組患者一般情況比較

二、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及肝功能變化

研究組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1、7、14 d的血清白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組；術(shù)前1 d及術(shù)后1、7 d的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對(duì)照組； 術(shù)后7 d血清ALT、AST水平顯著低于對(duì)照組；術(shù)后7、14 d血清總膽紅素及直接膽紅素水平顯著低于對(duì)照組。研究組與對(duì)照組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

三、術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后5例(21.7%)發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口感染2例，胰瘺2例，膽漏1例；對(duì)照組術(shù)后12例(52.2%)發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口感染4例，胰瘺4例，膽漏3例，肺部感染1例。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.482,P=0.000)。

表2 研究組與對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝功能的比較

四、兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及住院總費(fèi)用

研究組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

組別例數(shù)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用(元)住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)研究組236.4±0.620.1±6.53482.2±341.79.9±1.3對(duì)照組239.5±0.626.7±9.53609.2±335.411.5±1.3t值17.4822.5631.2724.187P值0.0000.0140.2100.000

討 論

胰腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約為30%～50%[3-5]。La Torre等[6]認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及病死發(fā)生的原因之一。Bozzetti等[7]及Karagianni等[8]認(rèn)為，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者術(shù)后生存率及提高術(shù)后化療療效有一定作用。因此，改善胰腺腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況顯得尤為重要。研究表明，免疫抑制與營(yíng)養(yǎng)不良也密切相關(guān)[9]，營(yíng)養(yǎng)不良能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如應(yīng)激性潰瘍、傷口延遲愈合、增加切口的感染，同時(shí)損害肌肉及呼吸功能，導(dǎo)致術(shù)后病死率的增加[10]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能受損歸咎于能量攝取不足以及大量營(yíng)養(yǎng)要素的缺乏[11]，因此術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持組，患者在術(shù)前第1天，術(shù)后第1、第7天的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好于術(shù)前未行營(yíng)養(yǎng)支持組，這表明對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持在很大程度上可以改善患者術(shù)后的恢復(fù)情況。

最近研究表明，術(shù)前低蛋白血癥是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的一個(gè)主要因素。Hennessey等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白<30 g/L，術(shù)后出現(xiàn)切口感染的概率增加5.6倍。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前第1天的白蛋白>30 g/L，高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)果與上敘研究基本一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持組在住院時(shí)間及住院總費(fèi)用方面均低于非營(yíng)養(yǎng)支持組，且住院期間營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用并未增多，表明術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫能力，提高患者對(duì)傷口創(chuàng)傷的耐受能力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，營(yíng)養(yǎng)支持組患者術(shù)后更早開始肛門排氣或排便，故能盡早開始經(jīng)口攝取部分食物，從而減少術(shù)后腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持總量，盡早過渡到正常飲食，患者也能提前痊愈出院。盡管研究組術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持1周，但術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，故兩組在營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用方面無(wú)明顯差異，因此術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，對(duì)于胰頭腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)前積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是安全可行的，它既能增強(qiáng)患者免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力，同時(shí)也能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用。

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(本文編輯：呂芳萍)

Effect of preoperative nutrition support on clinical outcome after pancreaticoduodenectomy in patients with nutritional risk

XuJunhui,DingYouming,WangBin.

DepartmentofHepatobiliaryandLapoaroscopicSurgery,People′sHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,Email：dingym62@163.com

Objective To investigate the effects of preoperative nutrition support on postopreative clinical outcome in patients with nutritional risk with pancreaticoduodenectomy. Methods Forty six patients with pancreaticoduodenectomy complicated with malnutrition from June 2011 to September 2013 in Department of Hepatobiliary and Lapoaroscopic Surgery of People′s Hospital of Wuhan University were randomly divided into experimental group (n=23) and control group (n=23) with random number table, patients in experimental group received preoperative nutrition support, but patients in control group did not receive preoperative nutrition support. The preoperative and postoperative nutritional status, the incidence of postoperative complications, the length of hospital stay, and the cost of hospitalization in the two groups of patients was compared. Results In terms of intra-operative blood loss and the operative time, experimental group was significantly lower than those in control group [(340±90)minvs(420±104)min, (761±100)mlvs(901±150)ml,P<0.01], on the 1st day of preoperation, the 1st day, 7th day and 14th day of post operation, the levels of serum albumin was significantly higher than those in control group [(30.6±1.8)g/Lvs(24.6±2.2)g/L on the,P<0.05]; and on the 1st day of pre-operation, the 1st day, 7th day of post operation, the levels of transferrin were significantly higher in experimental group than in control group[(3.23±0.65)g/Lvs(2.38±0.49)g/L on the,P<0.05); the rate of post operative complication were significantly lower in experimental group than that in control group (52.2%vs21.7%,P=0.000); the postoperative anal exhaust time was earlier in experimental group than that in control group [(6.4±0.6)dvs(9.5±0.6)d,P=0.000), and the length of hospital stay was shorter in experimental group [(20.1±6.5)dvs(26.7±9.5)d,P=0.014), and the cost in experimental group was lower [(99±13) thousand yuanvs(115±13) thousand yuan,P=0.000), however, the cost of nutrition support between the two groups was not significantly different (P=0.210). Conclusions Preoperative nutrition support is helpful to reduce the incidence of postoperative complications, shorten the length of hospital stay, to save medical costs for patients with pancreaticoduodenectomy.

Nutritional support; Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complication

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.002

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

丁佑銘，Email：dingym62@163.com.

2014-10-16)