重癥急性胰腺炎患者液體平衡與氧合指數(shù)的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的影響

徐鍵

重癥急性胰腺炎患者液體平衡與氧合指數(shù)的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的影響

徐鍵

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種涉及多器官和系統(tǒng)功能障礙的危重病癥，其病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)20%～35%[1]。SAP患者早期即可出現(xiàn)體液的大量丟失，有效循環(huán)血容量銳減，甚至發(fā)展為低血容量性休克和多器官功能衰竭。目前，積極有效的液體復(fù)蘇、迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂已被公認(rèn)為是提高SAP救治成功率的核心環(huán)節(jié)之一，但大量快速輸液可能加重全身水腫、腹腔壓力，從而進(jìn)一步影響肺功能和組織缺氧[2-3]，因此對(duì)液體復(fù)蘇進(jìn)行管理與監(jiān)測(cè)，維持機(jī)體液體平衡一直是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[4]。本研究旨在探討復(fù)蘇后液體平衡對(duì)氧合指數(shù)及患者預(yù)后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：選擇2010年1月至2014年12月吳江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科ICU收治的64例SAP患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合2012年版急性胰腺炎分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)[5]，且發(fā)病在72 h內(nèi)入住者；(2)年齡≥18歲；(3)急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分。排除慢性心臟疾病、腎功能不全及資料不全者。64例患者中男性38例，女性26例，年齡20～67歲，平均(41±8)歲。APACHEⅡ評(píng)分11～27分，平均(22.6±3.9)分。病因：膽源性25例，酒精性17例，外傷性12例，其他10例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)14 d內(nèi)患者的存活情況分為存活組和病死組。

2．方法：所有患者入院后均行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要器官灌注的前提下按照三個(gè)階段進(jìn)行早期液體管理。第一階段為入院6 h內(nèi)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy, EGDT)，即6 h內(nèi)達(dá)到平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，尿量≥0.5 ml/h；第二階段為入院6～24 h內(nèi)行控制性液體復(fù)蘇，維持液體出入量平衡，將MAP、CVP維持在目標(biāo)范圍；第三階段是在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后由液體出入平衡逐漸向負(fù)平衡過(guò)渡。液體復(fù)蘇的同時(shí)給予嚴(yán)格血糖控制、合理胃腸減壓、必要的抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分、CVP、MAP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間；入院治療初始6 h至第3天的每日液體平衡量。每日液體平衡量=胃腸道入量+靜脈輸入量-尿量-糞量-引流量。

二、結(jié)果

1．存活組和病死組一般臨床資料比較：與病死組比較，存活組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間顯著降低或縮短，PaO2/FiO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、MAP、CVP、ScvO2、Lac等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2．存活組和病死組液體平衡量的比較：存活組初始6 h、每日液體平衡量及前3 d累計(jì)液體平衡量均顯著低于病死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

3．液體平衡量與PaO2/FiO2的相關(guān)性：初始6 h、第1天的液體平衡量與PaO2/FiO2之間無(wú)明顯相關(guān)性(r值分別為0.261、-0.358，P值均>0.05)，而第2天、第3天的液體平衡量與PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.652、-0.639,P值均<0.05)。

4．SAP患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析：以病死或存活為因變量，將前3 d累計(jì)液體平衡量、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及PaO2/FiO2為自變量納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果前3 d累計(jì)液體平衡量、APACHEⅡ評(píng)分是病死的危險(xiǎn)因素，PaO2/FiO2是保護(hù)因素(表3)。

表1 存活組和病死組患者一般臨床資料的比較

表2 存活組和病死組各時(shí)點(diǎn)液體平衡量比較

表3 SAP患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

討論SAP是臨床常見(jiàn)危重病之一，約占AP的4%～16%[6]。靜脈液體復(fù)蘇被視為其發(fā)病72 h內(nèi)最重要、最有效的治療方法，對(duì)支持胰腺微循環(huán)、改變動(dòng)脈和毛細(xì)血管復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的灌注具有十分重要作用。研究認(rèn)為，SAP早期因組織灌注不足，胰腺微循環(huán)障礙，局部組織呈缺氧狀態(tài)，起病6 h內(nèi)給予EGDT的液體復(fù)蘇有助于改善組織氧合，阻斷病情的加重，提高救治成功率，而持續(xù)液體正平衡則會(huì)引發(fā)第三間隙水腫、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)后續(xù)治療造成影響[7-8]。因此，探索一種合理的液體管理策略，在保證血運(yùn)循環(huán)穩(wěn)定的前提下避免組織液體潴留成為重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

本研究借鑒Cordemans等[9]提出的“three-hit”理論，在SAP的不同階段采用針對(duì)性的液體管理方法。起病6 h內(nèi)采用EGDT策略進(jìn)行快速性液體復(fù)蘇，最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)液體正常分布，后續(xù)轉(zhuǎn)為限制性液體治療，維持液體負(fù)平衡狀態(tài)，從而減輕患者的肺損傷。Sadaka等[10]研究指出，3 d內(nèi)至少出現(xiàn)1次液體負(fù)平衡(-500 ml)預(yù)示較好的預(yù)后。Boyd等[11]研究認(rèn)為，24 h和累計(jì)3 d正平衡量越多者預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，存活組初始6 h、每日液體平衡量及前3 d累計(jì)液體平衡量均明顯低于病死組，液體復(fù)蘇后從第2天開(kāi)始轉(zhuǎn)為負(fù)平衡，而病死組患者則一直處于液體正平衡，表明SAP患者初始6 h及前3 d累計(jì)液體平衡量均與病死率明顯相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，初始6 h、第1天液體平衡量與PaO2/FiO2無(wú)明顯相關(guān)性，而第2天起液體平衡量與PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)，表明早期大量快速擴(kuò)容后導(dǎo)致血管外肺間質(zhì)內(nèi)水容積增加，肺彌散功能減弱，PaO2/FiO2降低，提示病死組患者除本身病情較為嚴(yán)重外，大量液體潴留所致相應(yīng)病理生理改變也是導(dǎo)致患者病死的原因之一[12]。多因素Logistic回歸分析顯示，在控制APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等影響結(jié)局的因素后，前3 d累計(jì)液體平衡量也是病死的危險(xiǎn)因素，PaO2/FiO2則是保護(hù)因素，因此臨床上對(duì)于SAP患者治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整液體管理策略，并給予器官功能支持等綜合性治療，盡量減少正平衡量，促進(jìn)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，從而改善預(yù)后。

綜上所述，SAP患者的液體平衡與PaO2/FiO2及預(yù)后密切相關(guān)，在維持循環(huán)穩(wěn)定和保證器官灌注的前提下早期實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡對(duì)SAP患者的預(yù)后有益，但由于本研究為觀察性研究，實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡量的最佳時(shí)間及具體多少負(fù)平衡量尚需進(jìn)一步深入研究。

[1] 張琳，詹尚欣，陳錠光，等．重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇治療的探討[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31 (14):2223-2224．

[2] 曹峰，李維．重癥急性胰腺炎診療現(xiàn)狀[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(7)：597．

[3] Muddana V，Whitcomb DC，Papachristou GL，Current management and novel insights in acute pancreatitis[J]．Expert Rev Gastroenterol Hepatolo，2009，3(4): 435-444．

[4] Gardner TB，Vege SS，Chari ST，et al．Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J]．Pancreatology，2009，9(6)：770-776．

[5] Bollen TL，van Santvoort HC，Besselink MG，et al．The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited[J]．Br J Surg，2008，95(1)：6-21．

[6] 陳萬(wàn)洲，葉連敏，陳水潔，等．重癥急性胰腺炎入院后72 h內(nèi)的液體復(fù)蘇[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43(1):78-81．

[7] Talukdar R，Swaroop Vege S．Early management of severe acute pancreatitis[J]．Curr Gastroenterol Rep，2011，13(2): 123-130．

[8] de-Madaria E，Soler-Sala G，Sánchez-Payá J，et al． Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatits: a prospective cohort study[J]．Am J Gastroenterol，2011，106( 10): 1843- 1850．

[9] Cordemans C，De laet I，Van Regenmortel N，et al．Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance[J]．Ann Intensive Care，2012，2(Suppl 1): S1．

[10] Sadaka F，Juarez M，Naydenov S，et al．Fluid resuscitation in septic shock：the effect of increasing fluid balance on mortality[J]．J Intensive Care Med, 2013，29(4):213-217．

[11] Boyd JH，F(xiàn)orbes J，Nakada TA，et al．Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality[J]．Crit Care Med，2011，39(7)：259-265．

[12] 龔曉瑩，李國(guó)福，臧彬．重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇對(duì)氧合指數(shù)及預(yù)后的影響[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(8)：576-578．

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.013

215200 蘇州，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽胰外科

徐鍵，Email: 2827825298@qq.com

2015-04-13)