阿托伐他汀聯(lián)合胺碘酮治療原發(fā)性高血壓并陣發(fā)性心房顫動50例

苗 陽，劉 娜，舒 景，翟雨佳，崔欣欣

（河北省正定縣人民醫(yī)院，河北 石家莊 050800）

陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是原發(fā)性高血壓患者常見的并發(fā)癥，能降低心臟儲備、促進血栓形成、增加中風(fēng)危險，還可引起左心房擴大以及左心收縮功能不全［1］。胺碘酮是臨床最常用的心房顫動復(fù)律藥物，有效率為60%～80%；三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑即他汀類藥物可調(diào)節(jié)脂肪酸的生成，調(diào)整心房肌膜離子通道，改變跨膜離子流，使心房肌的電生理特性發(fā)生改變［2］。研究表明，阿托伐他汀可降低患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，抑制左心房重構(gòu)，預(yù)防PAF［3］。筆者將阿托伐他汀與胺碘酮二者聯(lián)合用于原發(fā)性高血壓并PAF的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院心內(nèi)科2012年7月至2013年12月收治的原發(fā)性高血壓伴PAF患者95例，高血壓診斷標準依據(jù)中國高血壓聯(lián)盟制訂的《中國高血壓防治指南》標準［4］，入院時心室率均欠規(guī)則，伴乏力、頭暈、心悸或胸痛、呼吸困難等癥狀；均為原發(fā)性高血壓患者，高血壓病史不少于5年；PAF年發(fā)作次數(shù)不少于5次、每次發(fā)作時間≤7 d，左心房內(nèi)徑（LAD）＜45mm，經(jīng)電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)為竇性心律者。排除標準：風(fēng)濕性心瓣膜?。焕^發(fā)性高血壓；甲狀腺功能亢進；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及急性心肌梗死（AMI）；腫瘤；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥80 U/L；治療2周未復(fù)律，治療中出現(xiàn)Q-T間期＞0.50 s或扭轉(zhuǎn)為室上速者或治療中轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍以上的患者。95例患者中，男52例，女43例；年齡52～77歲，平均（63.6±7.5）歲；高血壓病程 5～18年，平均（8.7±3.5）年；心功能分級Ⅰ級49例，Ⅱ級46例；合并糖尿病20例。隨機分為觀察組50例和對照組45例。兩組患者性別、年齡、病程、并發(fā)癥等一般資料見表1，比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者治療方案均獲得本人知情同意，降壓藥物選用馬來酸依那普利，PAF復(fù)律選擇電復(fù)律或靜脈注射胺碘酮。胺碘酮復(fù)律具體操作：胺碘酮注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022099，規(guī)格為每安瓿150mg）150mg加入0.9%氯化鈉注射液20mL中靜脈注射10min，然后行微量泵泵注，前6 h 1mg/min，后18 h0.5mg/min，轉(zhuǎn)為竇性心律停止靜脈用藥；復(fù)律后24 h改口服鹽酸胺碘酮片（賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，國藥準字H19993254，規(guī)格為每片 200mg），第 1 周每天 3 次，每次 300mg，第2周每天2次、每次200mg，第3周每天1次、每次200mg，連續(xù)6個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20070061，規(guī)格為每片20mg），每日1次，療程同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.3 觀察指標

左心內(nèi)徑與心功能指標：治療前后采用Philips IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭設(shè)定頻率2.5MHz，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、收縮末期左房內(nèi)徑（LAD）和左室舒張末期容量（LVEDV）以及左室收縮末期容量 （LVESV），以公式 （LVEDV-LVESV）/LVEDV計算左室射血分數(shù)（LVEF）。

理化指標：治療前后空腹采集靜脈血10 mL，采用美國貝克曼5800型全自動生化分析儀測定血清CRP、白細胞介素-6（IL-6）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平，檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法，CRP試劑盒購自上?？婆d生物科技有限公司，IL-6與AngⅡ檢測試劑盒購自美國R＆D公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本行 t檢驗，定性數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比［例（%）］表示，定性數(shù)據(jù)行 χ2檢驗或fisher精確概率法，α取雙側(cè)檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組患者治療過程中未見丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、促甲狀腺釋放激素（TSH）明顯升高。

表2 兩組患者血壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者血壓比較（±s，mmHg）

組別 SBP DBP P治療后127.8±8.1 130.4±7.7 1.599 0.113 t值P t值觀察組（n＝50）對照組（n＝45）＜0.001＜0.001 23.738 21.508 13.087 10.277＜0.001＜0.001 t值P值治療前168.2±8.9 166.7±8.3 0.847 0.399治療前98.2±6.5 97.1±6.0 0.854 0.395治療后82.2±5.7 84.1±6.0 1.582 0.117

表3 兩組患者心臟彩超與理化指標比較（±s）

表3 兩組患者心臟彩超與理化指標比較（±s）

指標LVDD（mm）組別觀察組（n＝50）對照組（n＝45）t值P值治療前50.7±3.6 51.3±3.2 0.855 0.395 38.0±1.9 37.6±1.8 1.050 0.296 49.8±4.5 50.7±4.9 0.933 0.353 6.2±1.7 6.0±2.1 0.512 0.610 5.9±1.0 5.7±1.1 0.928 0.356 43.4±6.8 41.6±6.5 1.315 0.192治療后47.5±3.2 49.3±4.0 2.433 0.017 36.9±1.9 38.0±2.0 2.748 0.007 55.6±4.8 53.3±5.0 2.286 0.025 4.1±1.3 5.2±1.8 2.813 0.006 3.9±0.9 4.7±1.0 4.104＜0.001 26.9±5.2 36.5±6.0 8.354＜0.001 4.698 2.619＜0.001 0.010 t值P值LAD（mm）觀察組（n＝50）對照組（n＝45）2.895 0.997 0.005 0.321 t值P值LVEF（%）觀察組（n＝50）對照組（n＝45）6.233 2.491＜0.001 0.015 t值P值CRP（mg /L）觀察組（n＝50）對照組（n＝45）6.939 1.940＜0.001 0.056 t值P值IL-6（pg /m l）觀察組（n＝50）對照組（n＝45）10.512 4.512＜0.001＜0.001 t值P值A(chǔ)ngⅡ（ng /L）觀察組（n＝50）對照組（n＝45）13.629 4.925＜0.001＜0.001 t值P值

表4 兩組患者治療中房顫復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)持續(xù)性房顫例數(shù)比較［例（%）］

3 討論

原發(fā)性高血壓對心臟的損害主要為左室心肌肥大、心肌纖維化和左室舒張功能減退，進而心室充盈能力下降、射血能力降低；左心室病理變化常引發(fā)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心房擴大，導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)遲緩、除極異質(zhì)性增加和心房肌細胞不應(yīng)期縮短，而心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是引發(fā)心房顫動和維持的主要機制［5］。房顫可使心排出量降低20% ～30%，同時可增加血栓栓塞幾率，引發(fā)腦部供血不足或腦卒中。研究表明，心房重構(gòu)與炎性反應(yīng)、腎素-血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng) （RAAS）的激活關(guān)系密切［6］。諸多研究證明［7］，房顫人群中炎癥介質(zhì)CRP，IL-6，IL-8明顯升高，其中IL-6是最重要的炎性介質(zhì)，具有促進細胞分化和刺激血管活性物質(zhì)釋放，誘導(dǎo)纖維蛋白原分泌的作用；CRP是重要的促炎因子，通過激活補體增強炎癥反應(yīng)，促進心肌細胞凋亡，參與心肌損傷與左心重塑［8］。CRP水平與 LAD≥35mm的 PAF患者房顫水平呈正相關(guān)，而與LVEF與LAD呈負相關(guān)［9］。高血壓病患者AngⅡ升高，加重心房肌細胞鈣超載，參與心房電重構(gòu)，使心房折返波長縮短，引發(fā)心房顫動［10］；同時可加重心房肌纖維化，參與心房重構(gòu)；再次，AngⅡ又可促進 IL-1，IL-6，IL-8，TNF-α 多種炎性細胞因子的生成。

目前，房顫患者復(fù)律的主要手段是射頻消融與使用抗心律失常藥物，前者因其技術(shù)難度與設(shè)備成本等因素限制了應(yīng)用，故合理應(yīng)用抗心律失常藥物對于PAF的治療意義重大。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能選擇性地擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，最初應(yīng)用于心絞痛治療。研究發(fā)現(xiàn)［11］，胺碘酮能抑制K+通道，延遲復(fù)極而延長動作電位時間，延長心房、房室結(jié)、心室及旁道的有效不應(yīng)期，消除折返和降低自律性，有效減少房顫的發(fā)生。與其他抗心律失常藥物比較，胺腆酮負性肌力作用較小，半衰期較長，停藥后藥效維持時間長，作為頑固性、惡性心律失常的首選藥，其療效已得到公認［12］。

既往研究表明［13］，HMG-CoA還原酶抑制劑即他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還能減輕心臟病患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低CRP及IL-6生成，減少AngⅡ受體表達、抑制RAAS系統(tǒng)，抑制膠原組織生成，減緩心肌纖維化和心臟重構(gòu)；能降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性和內(nèi)皮素-1的合成，改善血管舒張功能，協(xié)同降低血壓；同時可直接作用于心房肌細胞的膜離子通道，改變跨膜離子電流而影響心肌的電生理特性，利于改善心肌細胞復(fù)極化［2］。本試驗結(jié)果顯示，治療6個月后，觀察組LVDD及LAD較對照組縮短，LVEF明顯提高，可以推斷觀察組患者在心室、心房重構(gòu)改善方面優(yōu)于對照組；觀察組CRP，IL-6，AngⅡ水平明顯低于對照組水平，則進一步說明阿托伐他汀有抑制炎性反應(yīng)和拮抗RAAS系統(tǒng)的功效。上述作用機制協(xié)同改善了心律異常，觀察組PAF總體有效率達90%，且轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫的比率低于對照組，說明觀察組加服阿托伐他汀后療效進一步增強。

綜上所述，在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，阿托伐他汀可降低PAF患者體內(nèi)炎性因子與血管緊張素水平，減緩左心重構(gòu)，聯(lián)合胺碘酮可進一步提高臨床有效率，減少PAF復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫的幾率。

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