β受體阻滯劑治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)療效及安全性的Meta分析

張淑娟，趙慶彥，代子玄，王曉占，郭宗文，趙紅宜

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薈萃分析

β受體阻滯劑治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)療效及安全性的Meta分析

張淑娟，趙慶彥，代子玄，王曉占，郭宗文，趙紅宜

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)β受體阻滯劑治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的有效性及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索2001年1月—2014年9月Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)等，收集β受體阻滯劑治療陣發(fā)性房顫的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，由2名評(píng)價(jià)者按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇、提取資料，并交叉核對(duì)、評(píng)估質(zhì)量方法學(xué)，使用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入26項(xiàng)研究3 368例患者。(1)聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑治療陣發(fā)性房顫時(shí)療效優(yōu)于胺碘酮(OR=1.97，95%CI1.49～2.61，P<0.05)、穩(wěn)心顆粒(OR=1.37，95%CI0.69～4.81，P<0.05)及ACEI(OR=2.29，95%CI1.53～3.43，P<0.05)，總有效率治療組高于對(duì)照組(OR=2.06，95%CI1.73～2.45，P<0.05)；(2)致胃腸道不良反應(yīng)率：聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑明顯低于單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮(OR=0.39，95%CI0.22～0.69，P<0.05)及穩(wěn)心顆粒(OR=0.24，95%CI0.06～0.88，P<0.05)，與ACEI藥物無(wú)明顯差異(OR=0.50；95%CI0.24～1.06，P>0.05)，總體致胃腸道不良反應(yīng)率低于對(duì)照組(OR=0.48，95%CI0.35～0.66，P<0.05)。致心律失常不良反應(yīng)率低于單獨(dú)應(yīng)用穩(wěn)心顆粒(OR=0.23，95%CI0.06～0.96，P<0.05)，與胺碘酮(OR=0.59，95%CI0.35～1.00，P=0.05)及ACEI(OR=0.62，95%CI0.37～1.04，P>0.05)比較無(wú)明顯差異；總體致心律失常不良反應(yīng)率治療組低于對(duì)照組(OR=0.60，95%CI0.46～0.79；P<0.05)。結(jié)論β受體阻滯劑在治療陣發(fā)性房顫方面具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

β受體阻滯劑；胺碘酮；穩(wěn)心顆粒；陣發(fā)性房顫；薈萃分析

陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)是臨床常見的一種心律失常，發(fā)作時(shí)可引起不同程度的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重時(shí)可致低血壓、休克或心力衰竭等，且左房血流紊亂易致左房血栓形成，其導(dǎo)致卒中致殘的發(fā)生率和病死率是無(wú)房顫患者的2倍。因此，PAF的防治應(yīng)予以重視。β受體阻滯劑已用于臨床治療PAF多年，并有大量臨床相關(guān)研究報(bào)告。本研究采用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，依據(jù)近年文發(fā)表的有關(guān)β受體阻滯劑治療PAF的文獻(xiàn)資料，并與臨床常用的抗PAF藥物比較，對(duì)β受體阻滯劑治療PAF療效及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，有利于為β受體阻滯劑在治療PAF方面的臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法，語(yǔ)種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象： 按《內(nèi)科學(xué)》制定的PAF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或心臟超聲等檢查確診為陣發(fā)性房顫。不限制年齡、性別

1.1.3 干預(yù)措施： 治療組根據(jù)患者病情及生命體征給予適量β受體阻滯劑，或聯(lián)合1種其他類型抗心律失常藥物；對(duì)照組單獨(dú)給予其他抗心律失常藥物。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)： (1)主要觀察指標(biāo)，PAF癥狀緩解與否、發(fā)作頻率；(2)次要觀察指標(biāo)，用藥前后主要臨床癥狀有效率、心電圖變化、致心律失常及胃腸道不良反應(yīng)率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索策略： 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)、Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)等。篩選中英文參考文獻(xiàn)，檢索日期為2001年1月—2014年9月。中文檢索詞：β受體阻滯劑、倍他樂(lè)克緩釋片、穩(wěn)心顆粒、酒石酸美托洛爾、心律失常、胺碘酮、陣發(fā)性房顫或陣發(fā)性心房顫動(dòng)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)、對(duì)照；英文檢索詞：“beta-blocker”“arrhythmia”“Paroxysmal atrial fibrillation”“PAF”“RCT”。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]：

1.2.2.1 資料提取 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計(jì)的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇分歧，通過(guò)討論解決。資料提取包括：受試者臨床特征(性別、年齡、種族、有無(wú)伴發(fā)心血管疾病等)，干預(yù)措施的特點(diǎn)(治療組以及對(duì)照組的給藥劑量、給藥頻率、療程等)，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.2.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法或退出/失訪情況4條。完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小(A級(jí))；有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性為中度(B級(jí))；有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用，發(fā)生各種偏倚的可能性為重度(C級(jí))。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量。先分析各納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05認(rèn)為多個(gè)不同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P<0.05，I2≥50%時(shí)，采用描述性分析，若I2<50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 初檢出106篇中文和英文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀文章題目和摘要后選擇64篇文獻(xiàn)篩選。然后進(jìn)行全文閱讀，質(zhì)量評(píng)價(jià)后進(jìn)一步按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入26個(gè)研究3 368例患者[2～27]，其中治療組1 719例，對(duì)照組1 649例。26項(xiàng)研究均為C級(jí)，提示可能存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性。見表1。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 療效分析： 聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑與胺碘酮治療PAF的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮(OR=1.97，95%CI1.49～2.61，P<0.05)(圖1)；與穩(wěn)心顆粒聯(lián)用時(shí)優(yōu)于穩(wěn)心顆粒(OR=1.37，95%CI0.69～4.81，P<0.05)(圖2)；與ACEI比較療效較好(OR=2.29，95%CI1.53～3.43，P<0.05)(圖3)，與其他類型抗PAF藥物比較時(shí)治療組優(yōu)于對(duì)照組(OR=2.01，95%CI1.52～2.66，P<0.05)(圖4)；總的治療PAF療效治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 納入研究的一般情況

注：*R.隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；C.分類隱藏方法；B.盲法；Q.退出與失訪；N.未描述

2.2.2 安全性指標(biāo)：

2.2.2.1 胃腸道不良反應(yīng)率 聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑治療PAF時(shí)致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于單獨(dú)應(yīng)用穩(wěn)心顆粒(OR=0.24，95%CI0.06～0.88，P<0.05)及胺碘酮(OR=0.39，95%CI0.22～0.69，P<0.05)(圖5、6)，同時(shí)與其他類型抗PAF藥物比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.61，95%CI0.39～0.96，P<0.05)(圖7)；而與ACEI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.50，95%CI0.24～1.06，P>0.05)(圖8)，表明β受體阻滯劑組與其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)；但總體胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率β受體阻滯劑顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2.2 致心律失常率β受體阻滯劑組與穩(wěn)心顆粒組聯(lián)用治療PAF時(shí)致心律失常率低于穩(wěn)心顆粒組(OR=0.23，95%CI0.06～0.96，P<0.05)(圖9)；與胺碘酮組(OR=0.59，95%CI0.35～1.00，P=0.05)、ACEI組(OR=0.62，95%CI0.37～1.04，P>0.05)及其他對(duì)照組藥物(OR=0.27，95%CI0.04～1.21，P>0.05)相比，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖10、11、12)；但總體致心律失常發(fā)生率β受體阻滯劑組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 發(fā)表偏倚評(píng)估： 小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍，呈倒漏斗形，說(shuō)明納入試驗(yàn)的偏倚性較小，因此納入的文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析(圖13)。

3 討 論

盡管近年來(lái)一些新技術(shù)如射頻消融術(shù)等在治療PAF方面取得了顯著進(jìn)展，但藥物治療仍是目前臨床上常用以及大多數(shù)患者選擇的主要治療方法，其治療的目標(biāo)是盡可能地減少PAF的發(fā)作次數(shù)及頻率。近年來(lái)β受體阻滯劑在治療PAF中引起人們廣泛關(guān)注。β受體阻滯劑為廣譜的抗心律失常藥物，其治療心律失常的作用機(jī)制有許多方面：(1)可選擇性阻斷β受體而發(fā)揮廣泛的離子通道作用，可通過(guò)阻斷心肌細(xì)胞上的鉀離子外流及鈉離子、鈣離子內(nèi)流以穩(wěn)定心臟的電生理；(2)可阻斷中樞系統(tǒng)中β受體而產(chǎn)生介導(dǎo)性保護(hù)作用，抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性，降低兒茶酚胺濃度，可以盡早盡快地抑制和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)而發(fā)揮中樞抗心律失常作用；(3)能夠抑制腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)的不良反應(yīng)，具有抗心肌缺血、改善心臟功能、減輕心臟后負(fù)荷、促進(jìn)心肌細(xì)胞重構(gòu)、降低心肌耗氧及氧化應(yīng)激等作用。所以β受體阻滯劑在治療PAF方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)易出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、睡眠困難、肌酐升高等。本研究按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，采用Meta分析的方法對(duì)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑與其他治療PAF藥物的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的療效及安全性進(jìn)行了比較分析，共納入26篇文獻(xiàn)3 368例患者。研究表明，β受體阻滯劑在治療PAF方面優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用穩(wěn)心顆粒、胺碘酮及其他類型抗心律失常藥物；在安全性方面，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑其致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均低于單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮、穩(wěn)心顆粒、ACEI等，總體致胃腸道發(fā)生率治療組顯著低于對(duì)照組；聯(lián)用β受體阻滯劑與穩(wěn)心顆粒未見致嚴(yán)重心律失常，其致心律失常發(fā)生率顯著低于穩(wěn)心顆粒；雖與胺碘酮、ACEI等抗心律失常藥物相比其致心律失常發(fā)生率差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體致心律失常發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究所納入的文獻(xiàn)中符合臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究較少；在納入的26項(xiàng)研究中，只有14項(xiàng)研究[2～5，11～14，19～21，23～25]對(duì)干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級(jí)等因素進(jìn)行了基線一致性分析；26項(xiàng)研究雖均有“隨機(jī)”字樣，但沒(méi)有1項(xiàng)研究是按照隨機(jī)數(shù)字表法分配；所有研究中均未提到是否采用分配隱藏及意向治療分析；26項(xiàng)研究均為C級(jí)，提示可能存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性。 綜上，β受體阻滯劑治療PAF的有效性及安全性均優(yōu)于其他抗心律失常藥物，且安全性較高。但本文納入文獻(xiàn)及樣本量的限制，結(jié)果僅作為有益的探索。希望有更多的研究采用規(guī)范的“CONSORTforTCM”方法，符合循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)要求，為臨床應(yīng)用β受體阻滯劑治療PAF提供可靠的循證證據(jù)。

注：○β受體阻滯劑+胺碘酮vs.單用胺碘酮；□β受體阻滯劑vs.ACEI；◇β受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒vs.單用穩(wěn)心顆粒；△β受體阻滯劑vs.其他

圖13 2組各型抗心律失常藥物治療PAF療效漏斗圖

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27HumphriesKH,KerrCR,SteinbuchM,etal.Limitationstoantiarrhythmicdruguseinpatientswithatrialfibrillation[J].CMAJ,2004, 171 (7): 741-745.

Effect of beta blocker in treatment of paroxysmal atrial fibrillation:a meta-analysis

ZHANGShujuan,ZHAOQingyan,DAIZixuan,WANGXiaozhan,GUOZongwen,ZHAOHongyi.DepartmentCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity, 238JiefangRoad,Wuchang,Wuhan430060,China

ZHAOQingyan,E-mail:ruyuan71@163.com

Objective To assess the efficacy and safety of beta blockers in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.Method From 2001 January to 2014 September, computer retrieval of controlled trials in the Cochrane library, PubMed database, Wanfang Data, Chinese academic periodical full-text database, VIP database (VIP), the clinical randomized controlled trials of beta blocker therapy in patients with paroxysmal atrial fibrillation (RCT) were collected, 2 reviewers according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data independently, cross check and evaluate the quality of methodology, use RevMan 5 software to perform the Meta-analysis.Result 26 studies of 3368 cases were included. (1) combined with the application of beta blocker therapy in patients with paroxysmal atrial fibrillation was better than amiodarone (OR=1.97, 95% CI 1.49～2.61,P<0.05),WenxinGranule(OR=1.37, 95%CI0.69～4.81P<0.05),andACEI(OR=2.29, 95%CI1.53～3.43,P<0.05),thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwashigherthanthatofcontrolgroup(OR=2.06, 95%CI1.73～2.45,P<0.05); (2)thesecurity:thegastrointestinaladversereactionrate:thecombineduseofbetablockerssignificantlyhasloweradversereactionratethanamiodaronealone(OR=0.39, 95%CI0.22～0.69,P<0.05)andWenxinGranules(OR=0.24, 95%CI0.06～0.88,P<0.05),withnosignificantdifferencecomparedwithACEIdrugs(OR=0.50, 95%CI0.24～1.06,P>0.05),theoverallinducedgastrointestinaladversereactionratewaslowerthanthecontrolgroup(OR=0.48, 95%CI, 0.35～0.66,P<0.05).AdversedrugreactionsinducedbyarrhythmiaratewaslowerthanthesingleapplicationofWenxinGranules(OR=0.23, 95%CI0.06～0.96,P<0.05),comparedwithamiodarone(OR=0.59, 95%CI0.35～1.00,P>=0.05)andACEI(OR=0.62, 95%CI0.37～1.04,P>=0.05)showedno significant difference; the overall adverse reaction induced by arrhythmia rate the treatment group was lower than that of control group (OR=0.60, 95%CI, 0.46～0.79,P<0.05).Conclusion Beta blockers has good clinical efficacy in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with low incidence rate of adverse reaction. Limited with the quality of the included studies, the evaluation of the treatment of paroxysmal atrial fibrillation efficacy and safety need more high quality randomized controlled double-blind trial.

Beta receptor blocker; Amiodarone; Wenxin Granule; Paroxysmal atrial fibrillation; Meta-analysis

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

趙慶彥，E-mail:ruyuan71@163.com

2014-12-29)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.019