自擬鎮(zhèn)靜安神湯輔助米氮平治療焦慮抑郁狀態(tài) 伴頑固性失眠30例臨床觀察

蔣國卿，孫曉峰，張文靜，張成奇，王鳳輝，郭曉，邱貝

?

論著·臨床

自擬鎮(zhèn)靜安神湯輔助米氮平治療焦慮抑郁狀態(tài) 伴頑固性失眠30例臨床觀察

蔣國卿，孫曉峰，張文靜，張成奇，王鳳輝，郭曉，邱貝

目的 觀察自擬鎮(zhèn)靜安神湯輔助米氮平治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的臨床療效。方法 將60例焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的患者隨機分為2組，研究組30例予自擬鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平治療；對照組30例僅予米氮平治療。2組分別于治療前、治療2周、4周及8周后進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分，觀察2組治療前后評分及減分率變化，以及治療后不良反應(yīng)量表(TESS)評分變化，評定自擬鎮(zhèn)靜安神湯輔助米氮平治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的臨床療效。結(jié)果 與治療前比較，2組治療2周、4周及8周后HAMD、HAMA及PSQI評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(F研=151.89,<0.05，F(xiàn)對=80.50,P<0.05；HAMA：F研=169.61,P<0.05,F對=69.34,P<0.05;PSQI：F研=108.96,P<0.05，F(xiàn)對=50.64,P<0.05)；與對照組比較，研究組治療2周、4周及8周HAMD、HAMA及PSQI評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.33,P<0.05；HAMA：t=3.47,P<0.05;PSQI：t=4.33,P<0.05； 4周HAMD：t=5.11,P<0.05；HAMA：t=4.98,P<0.05;PSQI:t=3.16,P<0.05；8周HAMD：t=2.34,P<0.05；HAMA：t=4.13,P<0.05;PSQI;t=3.01,P<0.05)；治療8周后研究組總有效率為93.3%(28/30)，對照組總有效率為70.0%(21/30)，2組總有效率比較，研究組療效優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46，P<0.05)；2組治療8周后TESS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.63，P<0.05)。2組主要不良反應(yīng)有體質(zhì)量增加、嗜睡、頭暈、胃腸道不適等，研究組治療4周、8周后不良反應(yīng)分別為15例(50.0%)、5例(1.7%)，對照組治療4周、8周后不良反應(yīng)分別為27例(90.0%)、12例(40.0%)，2組同期比較差異有統(tǒng)計學意義4周(χ2=11.43,P<0.05;8周χ2=4.02，P<0.05)。結(jié)論 自擬鎮(zhèn)靜安神湯輔助米氮平可明顯改善焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠患者的情緒障礙和睡眠，且不良反應(yīng)少，具有很好的臨床療效。

中藥湯劑；焦慮抑郁狀態(tài)；頑固性失眠；中西醫(yī)結(jié)合療法

焦慮抑郁是當今社會的常見病、多發(fā)病。抑郁是指患者長時間心情低落，對生活缺少熱情，常感失望、沮喪，甚至有自殘、自殺的念頭[1]；焦慮常表現(xiàn)為不安、恐慌、緊張等癥狀[2]。在大量的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁的患者往往伴隨多種軀體癥狀，其中伴有頑固性失眠的患者占很大的比例，王筱君等[3]研究證實失眠、焦慮抑郁癥患者的失眠與焦慮抑郁存在正相關(guān)性，以失眠為主訴的患者，不能忽視其焦慮抑郁癥狀。因此在治療焦慮抑郁狀態(tài)的患者過程中，改善患者的睡眠狀態(tài)是極其重要的。本文選用自擬鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠取得良好的效果，現(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月—2014年11月在河北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的焦慮抑郁狀態(tài)伴發(fā)頑固性失眠患者60例。入組標準： (1)所有患者均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)制定的相關(guān)診斷標準[4]。(2)患者能定期來院隨訪，患者或家屬知情并簽署知情同意書。(3)全部患者同時接受漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分。排除標準：入組前用過任何抗精神病藥或鎮(zhèn)靜安眠藥者；有其他精神疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭或其他嚴重軀體疾病者；類似藥物過敏者；檢查不合作、依從性差及有嚴重自殺傾向及暴力傾向者；妊娠期或哺乳期婦女。60例患者按初次就診的先后順序隨機分為2組：研究組30例，男9例，女21例；年齡23～47(42.1±7.4)歲。對照組30例，男10例，女20例；年齡21～49(45.4±8.7)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組常規(guī)給予米氮平片[華裕(無錫)制藥有限公司生產(chǎn)]每晚口服，第1～2天每日15mg，第3天起每日30mg，部分患者可加至45mg。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬鎮(zhèn)靜安神湯(組方：知母10g，酸棗仁30g，生地15g，甘草10g，茯苓15g，白術(shù)10g，川芎10g，當歸10g，柴胡10g，香附15g，百合10g，遠志10g，首烏藤30g)，每天1劑，由河北省中醫(yī)院統(tǒng)一煎制，取汁400ml，早晚飯后分2次溫服。

1.3 觀察項目 (1)2組分別于治療前及治療2周、4周、8周后進行HAMA、HAMD、PSQI評分和不良反應(yīng)量表(TESS)評分比較。HAMA、HAMD分別采用Hamilton編制的14項和24項版本，HAMA評分在0～64分之間，評分>14表示存在焦慮癥狀；HAMD評分在0～96分之間，評分>8表示存在抑郁癥狀。PSQI于1993年由美國匹茲堡大學醫(yī)學中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心編制，其總分為21分，評分>7則表示為睡眠質(zhì)量差。TESS由美國NIMH編制于1973年，該量表共34項癥狀，歸納為行為毒性、實驗室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他6組，藥物不良反應(yīng)嚴重程度評分在0～102分之間，評分越高，不良反應(yīng)越重。(2)2組于治療前及治療2周、4周、8周后檢驗血、尿、便、生化常規(guī)及心電圖一次。

1.4 臨床療效評價標準 治療8周后根據(jù)臨床表現(xiàn)和PSQI評分的減分率進行評價[5]，痊愈：睡眠完全恢復正常，PSQI減分率≥75%；顯著好轉(zhuǎn)：失眠不影響生活、工作、學習，75%>PSQI減分率≥50%；好轉(zhuǎn)：失眠對生活、工作、學習造成的影響有所減輕，50%>PSQI減分率≥25%；無效：失眠癥狀沒有改善或惡化，PSQI減分率<25%?？傆行?(痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1HAMD、HAMA及PSQI評分變化與治療前比較 2組治療2周、4周、8周后HAMD、HAMA及PSQI評分差異均有統(tǒng)計學意義(HAMD:F研=151.89,<0.05，F(xiàn)對=80.50,P<0.05；HAMA：F研=169.61,P<0.05,F對=69.34,P<0.05;PSQI：F研=108.96,P<0.05，F(xiàn)對=50.64,P<0.05)，2組均可改善焦慮抑郁及失眠癥狀。與對照組同期比較，研究組治療2周、4周、8周后HAMD、HAMA及PSQI的評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(HAMD2周：t=5.33,P<0.05；HAMA：t=3.47,P<0.05;PSQI：t=4.33,P<0.05； 4周HAMD：t=5.11,P<0.05；HAMA：t=4.98,P<0.05;PSQI:t=3.16,P<0.05；8周HAND：t=2.34,P<0.05；HAMA：t=4.13,P<0.05;PSQI;t=3.01,P<0.05)，研究組改善優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組治療前后HAMD、HAMD、PSQI比較 (±s，分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后同期比較，bP<0.05

2.2 療效比較 與對照組比較，研究組治療8周后總有效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46,P<0.05)。見表2。

表2 2組治療8周后療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組治療4周、8周后TESS評分分別為(3.77±3.99)分、(1.03±2.40)分，對照組治療4周、8周后TESS評分分別為(6.17±2.95)分、(3.43±4.38)分，研究組治療8周后TESS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.63,P<0.05)。2組主要不良反應(yīng)有體質(zhì)量增加、嗜睡、頭暈、胃腸道不適等，研究組治療4周、8周后不良反應(yīng)分別為15例(50.0%)、5例(1.7%)，對照組治療4周、8周后不良反應(yīng)分別為27例(90.0%)、12例(40.0%)，2組同期比較差異有統(tǒng)計學意義4周(χ2=11.43,P<0.05;8周χ2=4.02，P<0.05)。2組于治療前及治療2周、4周、8周后檢驗血、尿、便、生化常規(guī)及心電圖方面均無明顯變化。

3 討 論

失眠是臨床各科患者非常普遍的主訴，通常表現(xiàn)為難以入睡、夜間易醒、夜間醒后難以再次入睡及清晨醒的太早[6，7]。而頑固性失眠則是焦慮抑郁狀態(tài)的常見伴發(fā)癥之一，很多焦慮抑郁患者均以頑固性失眠為主訴。抗抑郁藥米氮平是一種中樞突觸α2受體及突觸后5-羥色胺(5-HT)2、3受體和組胺H1受體拮抗劑，抗抑郁作用強，起效迅速且有明顯鎮(zhèn)靜作用，適合重度抑郁伴焦慮、失眠者[8]，具有起效迅速、作用安全、療效確切的優(yōu)點。但是，大量臨床實踐表明，米氮平在治療焦慮抑郁、改善睡眠的同時也存在著一些不良反應(yīng)，如體質(zhì)量增加、嗜睡、頭昏、乏力、惡心等不適。

焦慮抑郁伴頑固性失眠在中醫(yī)中屬“郁證”和“不寐”范疇。郁證的主要臨床表現(xiàn)為：心情抑郁、情緒不寧、失眠多夢，或易怒喜哭，膽怯驚恐、坐臥不安、不思飲食等。歷來醫(yī)家認為其發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾、腎，病機為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)。關(guān)于郁證的病機早在《內(nèi)經(jīng)》中就有描述：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”“心怵惕思慮則傷神，傷神則恐懼自失是也”“在臟為腎，在志為恐”,中醫(yī)學很早就肯定了情志所傷，氣機失調(diào)及心、肝、腎三臟在本病發(fā)病中的重要地位[9]。此外，《內(nèi)經(jīng)》中“脾，愁憂而不解則傷意”，《素問》中“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”“昧過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”等描述說明情志不節(jié)、飲食所傷而致脾失健運也可導致抑郁的癥狀。不寐，在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不暝”。其病因復雜，《醫(yī)效秘傳》云：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠”，可知心血不足，心神失養(yǎng)可至失眠?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸靶哪懢闱?，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠”，《類證治裁》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，說明心虛膽怯、心脾不足，均可使神魂不安，夜不能寐。明代《證治要訣》還提出“年高人陽衰不寐”的觀點，清代《馮氏錦囊》亦提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易醒”，皆說明不寐的病因與腎臟陰陽盛衰有關(guān)。此外，中醫(yī)學還認為情志不遂，暴怒傷肝所致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，也可使神不安而不寐。綜上所述，不寐的病因多為心脾兩虛，肝郁化火，火擾心神，心膽虛怯，心腎不交等。其病位主要在心，且與肝、膽、脾、腎密切相關(guān)，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。由此可見郁證與不寐合病雖臨床癥狀復雜多變，但其病位均在心、肝、脾，心情抑郁及心神失養(yǎng)為其核心癥狀。

自擬鎮(zhèn)靜安神湯由知母、棗仁、生地、甘草、茯苓、白術(shù)、川芎、當歸、柴胡、香附、百合、遠志、首烏藤、合歡皮組成，從調(diào)理肝、心、脾經(jīng)入手，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神、滋陰健脾的功效。方中柴胡、香附為君藥，二者皆具疏肝解郁、調(diào)暢氣機之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明：柴胡抗抑郁的主要成分為柴胡皂苷[10],香附則為醇提物(XF-E)。戈宏焱[11]從柴胡皂苷治療抑郁癥大鼠的實驗結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷能夠通過改善抑郁大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物5-HT、NE、DA、HVA的含量起到抗抑郁作用。周中流等[12]推測香附抗抑郁的有效成分是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量起作用。因此，柴胡、香附聯(lián)合使用，既增強疏肝解郁、調(diào)暢情志之功，又輔助米氮平提高抗抑郁之效。本方中酸棗仁、遠志、首烏藤、合歡皮均可養(yǎng)心安神，改善睡眠，故共為臣藥。中醫(yī)藥認為酸棗仁性甘，具有養(yǎng)心益肝、安神之功效?，F(xiàn)代藥理學研究亦發(fā)現(xiàn)酸棗仁除具有安神作用，可治療失眠外，還具有抗焦慮的功效。2000年，臺灣學者已對其抗焦慮作用進行了研究，發(fā)現(xiàn)其醇提物在暗箱和高架十字迷宮試驗中顯示出抗焦慮作用，并且就有低劑量抗焦慮、高劑量鎮(zhèn)靜的作用特點[13]。由此可見，本方大量使用酸棗仁等安神藥，達到了既能改善患者睡眠，又能緩解患者焦慮抑郁癥狀的雙重功效。本方還以白術(shù)、茯苓、知母、生地、百合共為佐藥。中醫(yī)認為氣虛則乏力、倦怠。中藥白術(shù)、茯苓可補氣健脾，調(diào)節(jié)脾胃運化，現(xiàn)代藥理研究表明：白術(shù)對胃腸平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用[14],中藥湯劑中添加白術(shù)既能補氣健脾，緩解因服用米氮平而產(chǎn)生的乏力癥狀，也可調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運動，減輕米氮平引起的惡心及其他胃腸道反應(yīng)；知母、生地、百合具有滋陰清熱、除煩安神之功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：百合的正丁醇提取部位有明顯的鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激損傷的作用[15]，可輔助君藥、臣藥及米氮平減輕焦慮抑郁患者的煩躁、易怒、焦躁不安等情緒。川芎、當歸行氣活血，改善氣血運行，可緩解患者因焦慮、恐懼而過分關(guān)注甚至放大的軀體癥狀，如軀體游走性疼痛、心悸、頭昏等；甘草調(diào)和諸藥，三者共為使藥。

綜上可見，自擬鎮(zhèn)靜安神湯即可改善焦慮抑郁狀態(tài)伴失眠患者的情緒、體征及睡眠，又可減輕因服用輕米氮平而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。且鎮(zhèn)靜安神湯為自擬方，方中中藥成分、劑量可根據(jù)患者病情輕重、臨床表現(xiàn)及體征等因人而宜，靈活加減，從而與米氮平聯(lián)合可達到更佳治療效果。本研究結(jié)果表明，鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平治療焦慮抑郁伴頑固性失眠效果良好，可明顯減少單用米氮平所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并加快患者不良反應(yīng)的消失和病情的恢復，臨床療效明確，值得借鑒推廣。

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Clinical observation of self developedZhenjinganshendecoction combined with mirtazapine tablets in 30 cases suffered from anxious and depressive state with intractable insomnia

JIANGGuoqing*,SUNXiaofeng,ZHANGWenjing,ZHANGChengqi,WANGFenghui,GUOXiao,QIUBei.*DepartmentofNeurology,HebeiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shijiazhuang050000,China

Objective To observe the therapeutic effect of self developedZhenjinganshendecoctioncombinedwithmirtazapineinthetreatmentofintractableinsomniawithanxietyanddepression.Methods Sixty cases of anxiety and depression with intractable insomnia patients were randomly divided into 2 groups, the study group of 30 cases were treated with self developedZhenjinganshendecoctioncombinedwithmirtazapine; 30casesinthecontrolgroupwereonlytreatedwithmirtazapine.Beforetreatmentand2weeks, 4weeksand8weeksafterthetreatment,HamiltonDepressiontable(HAMD),HamiltonAnxietyScale(HAMA)andPittsburghsleepqualityindex(PSQI)wereperformedinbothofthetwogroups,observedthetwogroups’scoreandreducerateofchangebeforeandaftertreatment,andaftertreatment,adversereactionsweighttable(TESS)scorechanges,theclinicaleffectofselfdevelopedZhenjinganshendecoctioncombinedwithmirtazapineinthetreatmentofanxietyanddepressionwithintractableinsomniawereassessed.Results Compared with before treatment, the two groups after two weeks, four weeks and eight weeks of treatment, HAMD, HAMA and PSQI scores were decreased, the difference was statistically significant (HAMD:F=151.89,P<0.05,F=80.50,P<0.05;HAMA:F=169.61,P<0.05,F= 69.34,P<0.05;PSQI:F=108.96,P<0.05,F= 50.64,P<0.05);comparedwiththecontrolgroup,inthestudy group after two weeks, four weeks and eight weeks treatment, HAMD, HAMA and PSQI scores were decreased, the difference was statistically significant (at 2 weeks, HAMD:t=5.33,P<0.05;HAMA:t=3.47,P<0.05;PSQI:t=4.33,P<0.05;at4weeks,HAMD:t=5.11,P<0.05;HAMA:t=4.98,P<0.05;PSQI:t=3.16,P<0.05;at8weeks,HAMD:t=2.34,P<0.05;HAMA:t=4.13,P<0.05;PSQI:t=3.01,P<0.05);After8weeksoftreatment,thetotalefficiencyofthestudygroupwas93.3%,inthecontrolgroupthetotaleffectiveratewas70.0%,withtotalefficiency’sdifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(χ2= 5.46,P<0.05),studygroupwasbetterthanthecontrolgroup; 2groupafter8weekstreatment,theTESSscoresweresignificantlydifferentbetweenthem(t=-2.63,P<0.05). 2groups’majoradversereactionsincludedbodymassincreased,drowsiness,dizziness,gastrointestinaldiscomfort,adversereactionsinstudygroupat4weeks, 8weekswere15cases(50.0%), 5cases(1.7%),adversereactionsinthecontrolgroupatfourweeks,eightweekswere27cases(90.0%), 12cases(40.0%),thetwogroupsshowedstatisticallysignificantdifferencesinthesameperiod(4weeks:χ2= 11.43,P<0.05; 8week,χ2= 4.02,P<0.05).Conclusion It proved that the self developedZhenjinganshendecoctioncombinedwithmirtazapinecouldsignificantlyimprovethestateofanxietyanddepressioninpatientswithrefractoryinsomniawithlessadversereactionsandgoodclinicaleffects.

Decoction of Chinese medicine; Anxious and depressive state; Intractable insomnia; Integrated traditional Chinese and western therapy

項目來源： 河北省中醫(yī)藥管理局2014年度科研計劃項目(No.2014164)

050000 石家莊，河北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(蔣國卿、張文靜、張成奇、王鳳輝、郭曉、邱貝)； 050200 河北省 鹿泉市人民醫(yī)院(孫曉峰)

2015-01-22)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.007