小兒腹腔鏡下膽總管囊腫的手術(shù)配合

摘要：目的 探討分析小兒腹腔鏡下膽總管囊腫的手術(shù)配合可行性與療效。方法 選取我院2011年9月～2013年9月膽總管囊腫住院患兒58例，所有患兒均在腹腔鏡直視下行膽道造影與囊腫切除術(shù)及肝膽管空腸吻合術(shù)，同時探查肝管，并在腹壁外進行腸腸吻合術(shù)及防返流瓣將空腸術(shù)，觀察并記錄患兒的療效與術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 56例膽總管囊腫患兒均可在在腹腔鏡下做探查與造影，手術(shù)成功率為97.22%；術(shù)后隨訪癥狀消失，B超檢查肝膽均未見異常。結(jié)論 采用腹腔鏡下進行小兒膽總管囊腫根治手術(shù)，具有良好的療效和較高的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽總管囊腫；小兒；腹腔鏡手術(shù)；效果

膽總管囊腫是一種小兒常見膽道疾病。隨著微創(chuàng)外科和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫切除、膽管空腸Roux-y吻合術(shù)式成為一個較新的術(shù)式，由于我國為膽總管囊腫的高發(fā)國家，故鏡下此類手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量已超過許多西方國家，就手術(shù)難度和廣度近幾年來迅速趕上西方發(fā)達國家，其中，代表小兒腹腔鏡手術(shù)難度和水準(zhǔn)之一的鏡下膽總管囊腫切除、空腸肝管吻合術(shù)，已經(jīng)在全國許多單位先后開展[1]。本實驗旨在探討分析小兒腹腔鏡下膽總管囊腫的手術(shù)配合可行性與療效，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年9月～2013年9月膽總管囊腫住院患兒58例，其中男20例，女38例，患兒年齡為3個月～12歲，平均年齡為（3.12±0.78）歲，病程為7d～1年，平均病程為（135.5±25.5）d。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)檢查符合膽總管囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為不同程度的黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀；③患者肝膽功能檢查均正常；④排除有凝血異?；蜓“骞δ苷系K者；⑤患兒均可做腹腔鏡檢查或造影；⑥患兒自愿參與該實驗，或經(jīng)其家長同意。患兒的性別、年齡、病程等差異結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法[2] 選取德國史托司（STORZ）公司的ru0360-11/00型直徑為5mm的30度腹腔鏡；普通電刀；LX2300型冷光源；二個0.3cm戳卡，一個0.5cm戳卡和一個1.0cm戳卡；氣腹機；腹腔鏡輔助器械。將患兒全麻插管后取頭高腳低臥位，于臍部正中縱行切開，開放下方置1.0cm戳卡。建立氣腹，壓力8～10mmHg。分別于右側(cè)肋緣下、右中腹及左上腹放置0.5cm及0.3cm戳卡。于劍突下進行縫合肝圓韌帶懸吊肝臟。觀察肝臟顏色，表面光滑度，質(zhì)地。膽囊充盈度，張力大小，有無明顯充血及粘連。分別將腹腔鏡放置在戳卡1（1.0cm）處，放置在臍部；戳卡2、3放置輔助器械，放置在劍突左下方、右上腹腋前線肋緣下；戳卡4放置電刀或超聲刀，放置在右中腹平臍水平，調(diào)節(jié)至合適的氣腹壓力，鏡下充分暴露肝外膽道通過腹壁縫牽引線懸吊肝圓韌帶，然后注入76%泛影葡胺20ml～40ml行膽道造影，了解膽總管情況，游離膽囊至膽囊頸并分離結(jié)扎膽囊動脈，切斷膽囊管，吸出膽汁，打開肝十二指腸韌帶后，用腹腔鏡仔細探查左右肝管及膽總管，于囊內(nèi)剝離切除囊壁粘膜，進行結(jié)扎，腹腔鏡直視下提出腹壁，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)及防返流瓣的操作在腹壁外完成。分別連續(xù)逢合肝總管空腸后壁及前壁全層，間距1.5cm，抽線不宜過緊，沖洗腹盆腔，無齒鉗經(jīng)2號入3號戳卡，拔出3號戳卡，帶入直徑0.5cm硅膠引流管并置管于Winslow孔，經(jīng)臍切口取出標(biāo)本，再停氣腹，分別縫合各切口。

2結(jié)果

以直徑為0.5cm的腹腔鏡可以順利探查患兒的左右肝管，未見狹窄或擴張并能順利進行造影。58例膽總管囊腫患兒的手術(shù)成功人數(shù)為56例，成功率為97.22%，其中1例因粘連嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，手術(shù)時間為2～5h，平均時間為（3.5±1.5）h，術(shù)中出血量為2～25ml，平均出血量為（7.5±3.5）ml。術(shù)后對患兒進行隨訪患兒腹痛等癥狀消失，無黃疸，飲食及大便正常，且B超檢查肝膽均未見異常，腹腔無包裹性積液。

3討論

膽總管囊腫是一種常見的小兒膽道發(fā)育畸形，手術(shù)是根治膽總管囊腫唯一有效辦法，其治療的最佳手術(shù)選擇有膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口創(chuàng)傷大，粘連機會多，術(shù)后恢復(fù)慢，且影響患兒的術(shù)后恢復(fù)。國外最早是在1994年行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)？篆型膽總管囊腫，故同時腹腔鏡下行膽總管切除術(shù)和肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進步，人們認為嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，具有切口小、出血少、預(yù)后好、恢復(fù)快等特點，且膽道外科不僅僅局限于膽囊切除術(shù)，目前已能完成膽總管切開、膽囊空腸或膽囊十二指腸吻合手術(shù)[3]。

腹腔鏡下膽總管囊腫切除手術(shù)中應(yīng)注意幾點[4]：①Roux-en-Y的腸腸吻合在腹壁外進行，必須注意腸蠕動方向，在腹內(nèi)向上提起橫結(jié)腸中段辨認屈氏韌帶和空腸其始部是關(guān)鍵；②當(dāng)不能清楚辨認膽總管擴張引起膽囊動脈變異或膽囊動脈位置改變時，可以推動鏡頭觀察將膽囊游離至頸部后的動脈搏動，于膽囊管上方或前方以超聲刀離斷組織，并通過延長超聲凝固時間來防止膽囊動脈出血；③膽管空腸端側(cè)吻合的難度在腹腔鏡下較大，可以從腹壁穿針懸吊并充分暴露肝總管前壁的非粘膜部分，將膽管修剪成喇叭狀，空腸切口1.5cm～2.0cm，后壁與前壁要分別做邊距和針距均為0.15cm～0.2cm的全層連續(xù)縫合，保證吻合口不小于1.0cm和抽線不宜過緊；④處理膽總管遠端時，助手從2號戳卡位向上向內(nèi)提起膽總管遠端以增加緊張度，或向左下輕壓十二指腸前壁，遠端緊貼十二指腸結(jié)扎，不留過多的殘端；⑤膽漏是手術(shù)近期主要的并發(fā)癥，其主要原因有肝管剝離太廣泛及過多剪除漿膜和縫合技術(shù)，然而腹腔鏡下肝膽管端幾乎不需要鉗夾和剝離，故損傷輕微。

綜上所述，對于小兒膽總管囊腫可以在腹腔鏡下進行膽總管囊腫根治手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，且術(shù)后恢復(fù)快，具有較高的臨床療效，值得在臨床廣泛推廣使用。

參考文獻：

[1]張智，徐寬宏，董戚薇，等.探討分析小兒腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用情況[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，13（20）：761-762.

[2]鄭旭東，王進方，秦晴.研究小兒腹腔鏡下行膽總管囊腫切除術(shù)的療效[J].中國外科醫(yī)學(xué)雜志，2011，12（7）：156-157.

[3]陶郁芳，譚詠琪，張濤，等.分析評價腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果[J].中華微創(chuàng)外科雜志，2009，17（10）：342-343.

[4]李建安，許依山，曾強，等.觀察研究腹腔鏡下膽總管囊腫切除手術(shù)中注意事項[J].中華小兒外科雜志，2010，19（21）：878-879.

編輯/申磊