可視喉鏡在麻醉和急救工作中的應用

可視喉鏡是一種新型的視頻插管工具，其鏡片前端安裝一個高清晰度防霧攝像頭，并由兩個發(fā)光二極管提供光線和對比度，通過光纜將圖像傳遞并放大至7英寸的液晶顯示屏上，術者對患者咽喉結構可以清晰觀察， 確保聲門暴露清楚[1]。與普通喉鏡相比，它具有可控性強、可視性好、活動度較大、對黏膜損傷小等特點，能夠顯示氣管與食管的解剖結構，更好地進行氣管、胃管插管，使咽喉受到的刺激減少，減輕不良反應[2]，提高了急診預處理的能力，使麻醉學和急救醫(yī)學進入新時代[3]。

1在臨床急救方面的應用

在重癥患者的搶救工作中，氣管插管是維持患者呼吸道通暢、為機體供氧的重要手段，同時也是現(xiàn)代急救醫(yī)學及麻醉學中不可或缺的重要技術。普通喉鏡難以有效顯露聲門等可致氣管插管失敗，影響搶救成功率，給患者的生命安全造成威脅。在可視喉鏡輔助下氣管插管，患者咽喉部結構顯露清晰，使插管時間大幅縮短，可提高危急重癥患者氣管插管的成功率，為成功搶救患者贏取更多時間[4]。

呼吸衰竭是重癥急性有機磷農藥中毒的主要死亡原因，救治時需強調兩點：①依靠解毒藥物和機械通氣維持有效的呼吸功能，②應盡快、及早、徹底地洗胃，中斷毒物吸收。采用普通喉鏡氣管插管，因觀察視野小，對張口受限、肥胖、肥大會厭、門齒外突、下頜小等聲門顯露不清晰或困難的情況，氣管插管成功率低。插胃管時，咽部黏膜神經(jīng)豐富，對異物極為敏感，氣管導管壓迫食管，患者因昏迷致吞咽反射減弱或消失，咽喉部組織松弛致舌后墜，食管口呈閉合狀態(tài)，胃管質地柔軟等，使胃管難以順利通過咽部，易在咽部盤曲或返入口腔內，插管成功率低?？梢暫礴R對于氣管、胃管插管操作有簡單有效、容易掌握的優(yōu)點，為成功復蘇、洗胃贏得了時間?？梢暫礴R用于呼吸衰竭氣管插管后洗胃，提高了一次插管成功率及總成功率，縮短插管時間，不僅能夠建立有效的人工氣道以改善氧合和救治呼吸衰竭，且血流動力學更穩(wěn)定，搶救成功率更高[1]。

院前急救中急診醫(yī)師面臨工作節(jié)奏快、環(huán)境復雜、病情不明且變化迅速、醫(yī)療風險大等問題，他們對一般的急診患者不難判斷，難在對\"潛在危重癥\"患者風險的判斷。普通喉鏡插管需要張口度二指以上，頭后仰，使口、咽、氣管三縱軸成一線，挑起會厭才能顯露聲門。院前急救中，因患者病情復雜多變，且多為飽胃者，口腔內可能有返流的胃內容物、氣道分泌物和血液，沒有良好視野，操作者也需憑借個人經(jīng)驗反復盲插?？梢暫礴R對張口度和頭部后仰度沒有過多要求，能完成半臥位、側臥位等特殊體位的氣管插管，即使采用操作者與患者面對面的特殊體位，也無需近距離靠近口腔，即可輕松插管[5]，可減少醫(yī)護人員被感染機會?？梢暫礴R操作更省力，方便女性或體力較小醫(yī)護人員操作。在院前急救中，對心搏驟停的患者進行心肺復蘇時，使用可視喉鏡氣管插管技術操作不需要特殊體位，且不影響心臟按壓，具有操作簡單、插管成功率高、聲門有效顯露率高、聲門顯露時間短的優(yōu) 點[6]。院內重癥患者的氣管插管搶救工作中，困難插管、多次插管、氣道損傷常常延誤搶救治療時機。據(jù)以往文獻[7]報道，使用普通直視喉鏡進行急救氣管插管，往往聲門暴露不佳，Ⅰ、Ⅱ級暴露率低（中位數(shù) 61.5%），一次插管成功率不高（中位數(shù)75%），而損傷發(fā)生率較高（中位數(shù) 30%）。如何提高一次插管成功率、縮短插管時間、減少損傷是急救氣管插管工作的發(fā)展方向，也是保證重癥患者搶救成功的重要先決條件。在插管過程中，使用可視喉鏡可以更清晰地觀察到自主呼吸患者的聲門開閉活動，能準確地把握聲門開放的時機，在聲門開放時順利將導管置入氣管中。使用普通喉鏡，視距相對較遠，觀察聲門活動的清晰度較差，導管自身又往往阻礙視線，很難準確地把握聲門開放的時機，常常造成患者聲門緊閉的抵抗狀態(tài)[8]。

2在臨床教學方面的應用

臨床麻醉學是一門實踐性與操作性很強的學科，要求麻醉醫(yī)師既要具備扎實的理論基礎，也要掌握過硬的臨床技能。氣管插管是臨床麻醉中最基本的一項操作技術，每一位麻醉醫(yī)師都必須熟練掌握這一臨床技能。因此，它既是臨床麻醉教學的一項重要內容，也是教學的重點和難點。傳統(tǒng)氣管插管教學采用普通喉鏡，學生觀察口咽解剖結構的時間有限，學習插管的過程中由于對咽喉部結構認識不清，可能損傷局部組織，插管的成功率低，學習的周期相對較長?？梢暫礴R將咽喉部結構直接顯示在視屏上，老師可在視頻上講解，同時可通過顯示屏觀察學生操作的每一個步驟，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并糾正，使學生清楚地掌握氣管插管的整個過程，也可緩解學生的緊張情緒，提高插管的成功率[9]?？梢暫礴R下氣管插管，插管時視野比較寬又比較直觀生動，咽喉部的重要解剖結構和氣管導管進入聲門的情況都可以通過可視喉鏡的顯示器看到，使氣管插管的難度大大降低，插管的成功率明顯提高，增強了學生學習的興趣和信心?？梢暫礴R插管這種方式有利于操作者迅速掌握這項技術，助手通過顯示器可及時、準確實施環(huán)狀軟骨壓迫及導管管芯的拔除等輔助措施[10]，觀摩的學生通過可視喉鏡的顯示器可以清晰地看到氣管插管的全部操作過程，不論臨床實踐和教學都具有無與倫比的優(yōu)越性。

3在頸椎外傷及手術患者插管方面的應用

對伴有或不伴有頸椎損傷的尸體研究表明：幾乎任何氣道操作，包括抬升下頜、面罩通氣、喉鏡的使用及氣管插管等，都有不同程度的頸椎移位。頸椎外傷的患者頸部需要有效制動，用力不當會加重脊髓損傷危及患者生命。為避免損傷的發(fā)生，在氣管插管及喉鏡置入時，必須動作輕穩(wěn)，插管過程應注意保護脊髓[11-12]。

傳統(tǒng)的硬質喉鏡下插管，通過托頸、壓額使口、咽、喉三軸線盡量成一直線，這有可能再次損傷頸段脊髓導致嚴重并發(fā)癥，對頸椎外傷患者是絕對禁忌的。可視喉鏡不僅能提高插管成功率，也可避免氣管插管時頭頸部過度伸仰導致的頸段脊髓損傷加重，同時減少患者軟組織的損傷。

頸椎手術常涉及頸髓及延髓等重要區(qū)域，圍術期患者頭頸部的制動非常重要。頸椎手術選擇經(jīng)鼻氣管插管，可防止患者頭頸部的過度伸展，是比較安全的氣管插管方式[13]?？梢暫礴R應用于頸椎手術患者氣管插管時具有以下特點：不需要移動患者頭部，在顯露聲門時不需要口腔、咽和聲門形成一條直線，能保持3條軸線平行；降低咽喉部的受損程度；擴大手術處理的視野，為醫(yī)師操作提供了足夠的空間；一次性插管成功率達95%，縮短了插管時間。插管成功后檢查未發(fā)現(xiàn)牙齒有損傷，患者無明顯的鼻腔出血、聲帶及黏膜損傷；插管時血流動力學穩(wěn)定；無1例頸椎繼發(fā)性損傷[14]。

4在普通麻醉及臨床操作方面的應用

傳統(tǒng)的氣管插管是在普通喉鏡引導下進行的，為了更好地顯露聲門，要求患者頭后仰、三縱軸成一線，同時還需要挑起會厭暴露聲門。如果視野受限，反復插管會對咽部黏膜造成機械性損害。因此，患者術后咽喉疼痛及不適的發(fā)生率較高，不僅影響患者的舒適度，還會影響患者對麻醉效果的評價，個別患者咽喉不適甚至還會延續(xù)至出院后，給患者的心理留下陰影?？梢暫礴R管徑較小，對患者頭部后仰度和張口度基本無要求，可以降低患者術后咽喉疼痛和不適感?？梢暫礴R之所以可以減輕咽喉疼痛，提高舒適度，主要原因首先是其類光導芯可塑性強，可以根據(jù)需要任意調整形狀，可塑性導管不需要支點，減少與口咽部的接觸面，為降低患者口咽部的損傷提供了有利的條件。其次，可視喉鏡視野廣泛，可避免盲目操作引起的喉周組織損傷。賈慧等[15]比較了可視喉鏡和普通喉鏡插管對術后咽喉疼痛的影響顯示，可視喉鏡組術后累積疼痛評分明顯低于普通喉鏡組[16]。

困難氣道是指經(jīng)過專業(yè)訓練并有5 年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，在行面罩通氣或氣管插管操作過程中遇到的臨床情況[17]。對于困難氣道的患者，插管時間過長容易錯過搶救時機，造成患者的死亡或其他嚴重后果?？梢暫礴R作為一種新型的氣管插管工具，在臨床應用中具有操作簡單、觀察到位等優(yōu)勢，提高了困難氣道患者插管的成功率[18]。

口腔頜面部位于消化道和呼吸道的始端，存在大量致病菌，術后易發(fā)生醫(yī)源性感染，盡早提供腸內營養(yǎng)可增強患者的抵抗力，促進頜面部切口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而口腔外科手術后患者口腔組織腫脹疼痛、吞咽困難、口腔運動受限、口內皮瓣切口保護等原因需留置胃管進行營養(yǎng)支持，口腔頜面部手術前安置胃管，術中操作不便，消毒不徹底，故一般不在術前安置胃管。全麻患者施行氣管插管后，由于氣管導管的壓迫，有時安置胃管存在困難，用可視喉鏡及插管鉗安置胃管，不會形成胃管在鼻咽部及口腔內盤繞的問題，一次性置管成功率為100%[19]。

新生兒的舌體相對較大，容易堵塞氣道，且喉頭位置較高，加上會厭短粗，傳統(tǒng)直接喉鏡進行氣管插管視野小，暴露不清，使插管時間長，成功率低。可視喉鏡越來越多的應用于新生兒手術中，它能清楚辨別咽部結構，區(qū)別食管和聲門入口，避免盲插和誤插，同時在可視引導下行分泌物的吸引，操作簡便、有效，能減少插管的并發(fā)癥。

總之，氣管插管作為麻醉、急診搶救的重要臨床治療措施，在整個治療中有著舉足輕重的作用[20]。臨床治療過程中，有患者會因為各種各樣的因素導致氣管插管困難，嚴重的情況甚至會導致患者生命受到威脅[21]?？梢暫礴R可在鏡下直視聲門插管，提高了氣管插管的成功率[17]，將廣泛地應用于臨床麻醉和急診搶救中。

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編輯/張燕