乳酸鈉林格液對創(chuàng)傷失血性休克早期救治效果體會

摘要：目的 探討乳酸鈉林格液和生理鹽水對創(chuàng)傷失血性休克的早期限制性復(fù)蘇效果。方法 選擇2010年6月～2013年6月本院急診科救治的100例創(chuàng)傷失血性休克患者，分為生理鹽水液限制性液體復(fù)蘇（NS限制組）組（50例），乳酸鈉林格液限制性液體復(fù)蘇（LR限制組）組（50例），對兩組患者復(fù)蘇前后血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、PH值、血乳酸、血清Cl-含量，復(fù)蘇后輸液量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 復(fù)蘇前兩組間HGB、PLT、PT、PH值、血乳酸、血清Cl-值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇后，LR限制組的HGB、PLT、PH值、血乳酸均較NS限制組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇后，LR限制組的輸液量、PT、血清Cl-值均較NS限制組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與生理鹽水液相比乳酸鈉林格液的限制性液體復(fù)蘇方式可以預(yù)防發(fā)生高氯性酸中毒及稀釋性凝血功能障礙，乳酸鈉林格液更適于早期創(chuàng)傷失血性休克的救治。

關(guān)鍵詞：乳酸鈉林格液；生理鹽水；創(chuàng)傷失血性休克；復(fù)蘇

在急診科的臨床工作中經(jīng)常會遇到創(chuàng)傷所導(dǎo)致的失血性休克患者，且在創(chuàng)傷的患者中約1/3死于創(chuàng)傷失血性休克。因此，創(chuàng)傷失血性休克的防治是臨床重視的問題之一。對此在實行手術(shù)治療之前，液體復(fù)蘇是救治的主要措施。目前大量研究結(jié)果證實限制性液體復(fù)蘇方式的救治效果要優(yōu)于非限制性液體復(fù)蘇方式[1-4]。生理鹽水和乳酸鈉林格液是目前最常用到的復(fù)蘇液體，但我們一直沒有注意到它們在復(fù)蘇過程中的效果是否有所不同，近年來有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5-7]用生理鹽水復(fù)蘇會導(dǎo)致高氯性酸中毒和稀釋性凝血功能障礙。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年6月我科室收治的100例創(chuàng)傷失血性休克患者為研究對象，本病例中男65例，女35例，年齡20～50周歲；受傷原因：交通事故傷57例，墜落傷20例，銳器傷17例，擠壓傷10例，其他傷6例。均在傷后1h內(nèi)就診治療；剔除合并重度顱腦損傷者、合并心臟創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血、就診時休克已進(jìn)入失代償期、平時還有心血管疾病者；將100例患者分為常生理鹽水液限制性液體復(fù)蘇組（50例），乳酸鈉林格液限制性液體復(fù)蘇組（50例）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷診斷依照創(chuàng)傷評分AIS-85標(biāo)準(zhǔn)，AIS評分=3（重度）52例（52%），AIS評分=4（危重）28例（28%），AIS評分=5（極危重）20例（20%）。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》，其中輕度21例（21%），中度37例（37%），重度33例（33%），垂度9例（9%）。兩組在年齡、性別、開始復(fù)蘇時間、損傷程度、休克程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床資料見表1。

1.3方法 接診后立即給予吸氧、心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)視基本生命體征，兩組均立即建立2條以上靜脈通道快速補液（其中1條為深靜脈），進(jìn)行液體復(fù)蘇，并采血化驗。NS限制組給予生理鹽水，LR限制組給予乳酸鈉林格液，兩組均當(dāng)收縮壓回升至70 mmHg時，即限制液體入量，不急于將血壓恢復(fù)至正常，記錄輸液量，采血化驗?？焖偻晟葡嚓P(guān)檢查并明確診斷后立即進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組復(fù)蘇前后的血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、PH值、血乳酸、血清Cl-值，復(fù)蘇后輸入量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

復(fù)蘇前兩組間HGB、PLT、PT、PH值、血乳酸、血清Cl-值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇后，LR限制組的HGB、PLT、PH值、血乳酸均較NS限制組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇后，LR限制組的輸液量、PT、血清Cl-值均較NS限制組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

對于創(chuàng)傷失血性休克，液體復(fù)蘇是其早期救治的首選，近年來隨著諸多學(xué)者對液體復(fù)蘇的深入研究一致認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇效果優(yōu)于傳統(tǒng)的非限制性液體復(fù)蘇方式[1-4]。限制性液體復(fù)蘇指機體處于有活動出血的失血性休克時，通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，從而減少再出血。對于限制性液體復(fù)蘇血壓控制的程度及復(fù)蘇所選用的液體種類的優(yōu)缺點尚無定論。收縮壓定為70mmHg以上，此控制性低血壓能保證心、腦、腎等重要臟器的基本血供，減少出血量[8]。本研究對創(chuàng)傷失血性休克患者用生理鹽水和乳酸鈉林格液早期限制性液體復(fù)蘇的效果進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后，LR限制組的PH值、血乳酸均較NS限制組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；LR限制組的血清Cl-值均較NS限制組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看出LR限制組出現(xiàn)了高乳酸血癥，但PH值仍在正常范圍內(nèi)，提示并沒有導(dǎo)致酸中毒，而NS限制組的PH低于正常值和血清Cl-的升高，說明出現(xiàn)了高氯性酸中毒。復(fù)蘇后，LR限制組的HGB、PLT值均較NS限制組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；LR限制組的PT值、輸液量均較NS限制組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NS限制復(fù)蘇組輸液量大、HGB和PLT減少、PT時間長，說明出現(xiàn)了血液稀釋和凝血功能障礙，導(dǎo)致了稀釋性低血紅蛋白血癥和稀釋性凝血功能障礙，且LR用較少的液體量就可以使血壓回升。高氯性酸中毒及釋性凝血功能障礙均是導(dǎo)致創(chuàng)傷失血致死的主要原因，可以看出LR限制性復(fù)蘇的效果要優(yōu)于NS的復(fù)蘇效果，這于Todd等的研究結(jié)果相一致[7]。

以上臨床分析可以看出LR對失血性休克的早期復(fù)蘇效果在輸液量、對血PH和凝血功能方面的影響優(yōu)于NS。但有關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)：LR會促進(jìn)中性粒細(xì)胞的氧化應(yīng)激爆發(fā)，促進(jìn)IL-6，TNF-α和血管細(xì)胞黏附因子-1等多種細(xì)胞因子的表達(dá)[9-11]，這會加重失血性休克后的免疫功能障礙，促進(jìn)ARDS、MODS的發(fā)生。對于這一免疫功能障礙，如加用抗炎藥物可以起到良好的改善作用[12]，也許會改善LR對失血性休克復(fù)蘇患者的炎性損傷。

綜上所述，LR的早期復(fù)蘇效果是優(yōu)于NS的，但根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在促進(jìn)炎癥反應(yīng)造成免疫功能障礙方面還存在一定缺陷，需要進(jìn)一步處理?？傊壳皩τ谑а孕菘讼拗菩砸后w復(fù)蘇的研究已經(jīng)受到諸多學(xué)者的重視，但對其具體的操作，如血壓控制，液體輸入速度、輸入量，復(fù)蘇液體的種類選擇等尚存在很大爭議，需我們進(jìn)一步研究探討。

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編輯/申磊