高血壓腦出血患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的研究進展

摘要：高血壓腦出血（HICH）屬于臨床常見疾病，主要指的是高血壓引發(fā)的腦內(nèi)細(xì)小動脈或者毛細(xì)血管等破裂而導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性的出血疾病。從各大研究報告及臨床治療來看，本病患者多以老年人為主，這類患者除了有生理功能衰退，同時伴有多種基礎(chǔ)疾病，從而致殘率與致死率較高，應(yīng)加強重視。HICH臨床治療有很多難題，其中HICH患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持成為當(dāng)前加速康復(fù)外科（FTS）熱門的研究課題之一。加強HICH患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可滿足患者的營養(yǎng)需求，同時還能起到預(yù)防并發(fā)癥的效果。為此，本文就HICH患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的研究進展進行了綜述，希望對相關(guān)工作有所借鑒。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；圍手術(shù)期；營養(yǎng)支持；研究進展

高血壓腦出血（HICH）屬于外科常見疾病，而且多以老年人為主，由于身體機能不斷退化，加上合并多種疾病，使得致殘率與致死率較高，對身體健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，必須加強重視。HICH患者發(fā)病后，腦組織局部與整個機體都會出現(xiàn)一系列病理反應(yīng)，當(dāng)出血量達到一定數(shù)目時，除了會產(chǎn)生占位效應(yīng)，直接危害腦組織，還會引發(fā)缺血缺氧與繼發(fā)性腦水腫等，這類損害相較于HICH本身更嚴(yán)重[1]。本病單純采取藥物治療效果不佳，近幾年大部分研究認(rèn)為采取手術(shù)治療效果明顯，同時建議圍手術(shù)期要加強營養(yǎng)支持[2]。目前，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為加速康復(fù)外科（FTS）主要組成部分，為了進一步探討HICH患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的研究進展，本文結(jié)合相關(guān)研究文獻進行了綜述，現(xiàn)分析如下。

1 術(shù)前營養(yǎng)支持概述

營養(yǎng)支持成為FTS重要組成部分，而且早期就有學(xué)者證實患者營養(yǎng)狀況和手術(shù)預(yù)后有著密切的關(guān)系，比如胃大部切除患者（消化性潰瘍），術(shù)前體重降低<20%，術(shù)后死亡率3%，而術(shù)前體重降低>20%，死亡率可達30%[3]。近幾年相關(guān)技術(shù)發(fā)展，并預(yù)防性采取抗生素等處理，使得患者術(shù)后并發(fā)癥減少，但依舊很難降低營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥。本文從傳統(tǒng)與FTS的術(shù)前營養(yǎng)支持進行探討，如下。

1.1傳統(tǒng)術(shù)前營養(yǎng)支持分析 傳統(tǒng)手術(shù)通常于術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，并且術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲，這種處理方式極易導(dǎo)致患者丟失大量液體與電解質(zhì)，從而造成水電解質(zhì)紊亂或失衡[4]。術(shù)后直到胃腸功能完全恢復(fù)前，為了避免禁食引發(fā)營養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥，常采取腸外營養(yǎng)液支持療法，促使胃腸道保持休息狀態(tài)，術(shù)后則予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使用營養(yǎng)輔助品，這種處理方式極易加重腸道負(fù)擔(dān)，引發(fā)腸功能紊亂，比如腹瀉、惡心、便秘及嘔吐等，之后患者往往需數(shù)周或數(shù)月才能恢復(fù)。

1.2FTS術(shù)前營養(yǎng)支持分析 隨著FTS臨床研究越來越深入，目前對以往\"術(shù)前禁食禁水\"提出了質(zhì)疑，認(rèn)為術(shù)前禁食雖然能預(yù)防麻醉時嘔吐而引發(fā)吸入性肺炎，但近幾年研究卻認(rèn)為胃腸功能正常時，固體食物僅需6h便可排空，而液體2h則能排空[5]。為此全美麻醉協(xié)會發(fā)布了最新的禁食禁飲時間，將禁食縮短為6h、禁飲縮短為2h，而且從實踐中顯示麻醉誤吸現(xiàn)象并不嚴(yán)重。如果按照以往的禁飲禁食策略，則需隔夜后進行手術(shù)，機體會發(fā)生極大的損耗，好比饑餓狀態(tài)下完成馬拉松，超強的應(yīng)激明顯會擾亂內(nèi)穩(wěn)定。基于此，F(xiàn)TS提出術(shù)前可采取靜注葡萄糖或麻醉前2h口服糖類液體處理，可啟動胰島素分泌機制，從而降低術(shù)后患者胰島素抵抗。

2 HICH患者圍手術(shù)期特點及營養(yǎng)支持策略

2.1特點 HICH患者往往為急性發(fā)作者，顱內(nèi)壓會急劇升高，繼而出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐等，嚴(yán)重情況下可能發(fā)生腦疝；也有少數(shù)患者病前數(shù)小時或數(shù)天發(fā)生前驅(qū)癥狀（嘔吐、頭痛等），若能盡早察覺并就醫(yī)處理，在一定程度上可改善術(shù)前準(zhǔn)備，使得手術(shù)風(fēng)險得以降低。近幾年，HICH患者術(shù)前準(zhǔn)備中有個環(huán)節(jié)十分關(guān)鍵，即常規(guī)降顱內(nèi)壓的同時采取盡早進食處理，若患者有明顯嘔吐，可予以少量腸外營養(yǎng)液支持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持處理，盡量滿足機體應(yīng)激能量損害，并刺激內(nèi)源性胰島素的分泌[6]。眾所周知，HICH患者出血部分基本在人體重要功能區(qū)，常見的為殼核與基底核，而且出血量很大，對腦部損傷嚴(yán)重，引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)失常、代謝紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸等神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等，使得患者處于高代謝、高分解狀態(tài)；重型患者術(shù)后可能伴有意識障礙與進食困難等，加上營養(yǎng)不良、免疫力下降，極易并發(fā)各種感染。此外，還可能發(fā)生腦水腫、腦功能損害繼發(fā)胃腸功能損害等，造成患者營養(yǎng)不足，以及腸黏膜屏障功能下降，引發(fā)腸源性感染，甚至造成全身炎癥反應(yīng)綜合癥與多器官功能障礙綜合征等[7]。

2.2術(shù)中加強液體控制 FTS最新的理念指出，HICH患者手術(shù)中要嚴(yán)格控制輸液量與鹽分輸入量，盡量降低機體負(fù)擔(dān)，對于胃腸功能恢復(fù)有著積極的意義。HICH手術(shù)時間普遍較短，若短期內(nèi)輸入大量液體，則可能引發(fā)腦血管急劇擴張，從而使得手術(shù)風(fēng)險增加。此外，術(shù)前禁食與禁飲時間較短，也在一定程度上有利于術(shù)中靜脈輸液量的有效控制。

2.3術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 近幾年，國內(nèi)對FTS營養(yǎng)支持理念的認(rèn)識越來越深入，對于其提出的術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持也有了一定的了解，并且支持度與日俱增。國外早已有大量的研究證實EEN支持能促使患者的胃腸功能恢復(fù)，并且維護腸黏膜屏障功能，進一步減少內(nèi)毒素與細(xì)菌易位，使得腸源性感染發(fā)生率大大降低，同時能改善患者的全身營養(yǎng)狀況，使得神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)。國內(nèi)也有了相關(guān)研究，證實了前述結(jié)論。此外，應(yīng)激反應(yīng)等機制使得HICH患者術(shù)后早期普遍發(fā)生血糖升高現(xiàn)象，而且在術(shù)后3～6d會達到高峰，這種現(xiàn)象會使得出血癥狀加重，并且引發(fā)缺血腦組織乳酸中毒等引發(fā)腦水腫。國外有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)在腹部手術(shù)患者中，術(shù)后胰島素抵抗可延遲≥3w；而有研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采取胰島素控制血糖，能顯著減少術(shù)后死亡率[8]。針對這些結(jié)論，部分學(xué)者認(rèn)為主要是胰島素有一定的抑炎作用，而也有學(xué)者則認(rèn)為是高血糖的致炎作用得到明顯降低[9]。筆者參閱相關(guān)文獻研究，同時結(jié)合自身臨床實踐，認(rèn)為這兩個方面都參與或者共同參與了這一機制?；诖?，F(xiàn)TS中有一個比較有效的措施，即術(shù)后盡量將血糖控制在正常范圍，而EEN支持則起到了比較明顯的作用，其可刺激內(nèi)源性胰島素分泌，從而使得脂肪加速利用，最終緩解或降低患者術(shù)后高血糖癥狀。

應(yīng)激性潰瘍在HICH患者術(shù)后也十分常見，主要是因為交感-腎上腺髓質(zhì)興奮過度，從而導(dǎo)致體內(nèi)的茶酚胺類物質(zhì)釋放過多，并進入血液中，引發(fā)胃腸道血管收縮與缺血，進而胃酸的分泌加劇，造成胃黏膜損傷，嚴(yán)重情況下會出現(xiàn)消化道出血，HICH患者若早期發(fā)生消化性潰瘍，及時予以EEN，能有效中和胃酸，使得胃內(nèi)pH維持在正常水平，提高消化道黏膜的血液運輸，降低水腫發(fā)生率，并有效預(yù)防HICH與上消化道出血。

3 結(jié)語

高血壓腦出血屬于常見疾病，臨床研究證實人顱腦體積雖然不大，但卻占據(jù)高比例耗氧量與供血量等營養(yǎng)供給，同時對各個消化器官起到了直接調(diào)控的作用。為此，對于HICH手術(shù)患者而言，術(shù)前若不影響手術(shù)時機，應(yīng)采取有效的營養(yǎng)支持，并且術(shù)后也要做好營養(yǎng)支持，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥與感染，同時縮短住院時間。這些都是營養(yǎng)支持理應(yīng)起到的作用，而目前營養(yǎng)支持已經(jīng)成為FTS不可或缺的部分，尤其是術(shù)后EEN支持療法的應(yīng)用，成為當(dāng)前HICH圍術(shù)期營養(yǎng)支持的熱點課題。為了提高EEN支持的效果，整個治療過程中必須堅持從慢到快、由少到多、從稀到濃的處理原則，同時根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)輸液速度、濃度或時間，盡量適應(yīng)患者的情況，建立對EEN支持療法的耐受性，逐漸恢復(fù)胃腸道功能，降低輸注濃度過高或速度過快而引發(fā)的并發(fā)癥。此外，EEN支持療法在應(yīng)用時還應(yīng)注意以下幾個觀察指標(biāo)，其中清蛋白于患者體內(nèi)半衰期大約是20d，該指標(biāo)比較適合中長期療效的觀察；前清蛋白屬于肝細(xì)胞合成物質(zhì)，半衰期較短，濃度變化可敏感地反應(yīng)出肝蛋白質(zhì)的合成能力，從而適用于短期營養(yǎng)支持療效觀察。

總之，F(xiàn)TS相關(guān)理念在近幾年的應(yīng)用越來越廣泛，營養(yǎng)學(xué)作為其中比較重要的內(nèi)容，將其提升到了一個全新的高度，促使人們更加深入地了解與掌握圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持，盡管其在國內(nèi)神經(jīng)外科中的應(yīng)用還處于起步階段，還有很多地方需要探索與完善，但相信在今后的臨床實踐與研究中，其將給予神經(jīng)外科更多的支持與貢獻，服務(wù)于高血壓腦出血患者，提高他們的生存質(zhì)量。

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