80例肌間溝臂叢阻滯復合基礎(chǔ)麻醉應用于小兒肱骨髁上骨折手術(shù)臨床觀察

肱骨髁上骨折為小兒常見的暴力骨折，多見于10歲以下兒童。其治療方式分為手法復位外固定與手術(shù)復位克氏針內(nèi)固定。由于小兒的生理與心理特點，因此在手法復位時以及復位后，小兒都無法主觀的良好配合，造成有的患兒復位不佳甚至復位后畸形愈合出現(xiàn)肘的內(nèi)外翻不得不再次手術(shù)。而手術(shù)切開復位克氏針固定，具有手術(shù)切口小，復位牢固確切的優(yōu)點[1]。我院采用肌間溝臂叢阻滯復合基礎(chǔ)麻醉行小兒肱骨髁上骨折手術(shù)，麻醉效果確切，手術(shù)平穩(wěn)安全，蘇醒時舒適程度高，現(xiàn)將2014年1月～9月80例手術(shù)觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～9月小兒肱骨髁上骨折手術(shù)80例，年齡2歲4個月～10歲5個月，體重11～29kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，擇期手術(shù)76例，急診4例。手法復位失敗后截骨矯形8例。

1.2方法 手術(shù)前禁食6h，禁飲2h。入室前不給術(shù)前用藥。對于已經(jīng)在病房建立留置針和能在術(shù)前準備間配合建立靜脈通道的，給予1～2mg/kg的氯胺酮靜脈注射基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后轉(zhuǎn)運至手術(shù)間。對于不合作以及哭鬧的小兒給予5～8mg/kg的氯胺酮肌注基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后轉(zhuǎn)入手術(shù)間建立靜脈通路.所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測SPO2，BP，ECG，RR，HR，靜脈再次給予1mg/kg氯胺酮加1mg/kg丙泊酚負荷量深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，然后以0.375%的羅哌卡因0.5～0.8ml/kg行肌間溝臂叢阻滯，術(shù)中以0.5mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持續(xù)輸注。術(shù)中出現(xiàn)體動則靜注氯胺酮1mg/kg，縫皮結(jié)束停止丙泊酚泵注，患兒入室后根據(jù)患兒口鼻分泌物多少給予0.05mg/kg阿托品。

1.3觀察指標 記錄手術(shù)切皮前T0切皮時T1，手術(shù)開始后5min，10min，結(jié)束時T2，T3，T4時的HR，MAP。手術(shù)時間，患兒蘇醒時間，蘇醒后的狀態(tài)，術(shù)中丙泊酚用量，追加氯胺酮的用量。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS15軟件分析，記量資料以均數(shù)（x±s）表示。麻醉效果分級[2]I級：為穿刺和手術(shù)操作無反應；Ⅱ級；為強刺激時輕微肢動不影響手術(shù)操作；Ⅲ級：為明顯肢體扭動，需約束并追加氯胺酮方能繼續(xù)手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間（32±6）min，蘇醒時間（3.2±1.2）min，丙泊酚泵入量（5±4.2）mg，80例患兒僅有4例患兒術(shù)中出現(xiàn)輕微體動經(jīng)給予氯胺酮后體動消失，HR與MAP在T0與T1無統(tǒng)計學差異，T3與T4無統(tǒng)計學差異，T0，T1大于T2大于T3，T4 （P>0.05），由于臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛作用以及隨著丙泊酚的泵入患兒鎮(zhèn)靜水平逐漸增高和平穩(wěn)。而血壓心率隨著氯胺酮的心血管興奮作用漸減弱而逐漸降低。所有患兒手術(shù)結(jié)束經(jīng)輕微刺激即平穩(wěn)蘇醒，患兒蘇醒時手術(shù)肢肌力均為2級以下，能語言溝通的患兒均述患肢無疼痛感，均無需使用止痛藥物，見表1。

3 討論

由于小兒皮下組織菲薄，因此肌間溝的定位較成人更容易更準確，而小兒肌間溝間隙遠較成人狹小，神經(jīng)阻滯起效所需麻藥擴散容積遠小于成人，因此小兒肌間溝阻滯麻醉效果優(yōu)于成人，而且阻滯全面。我院行小兒肌間溝阻滯，都是在基礎(chǔ)麻醉下，外定位肌間溝后，不找異感避開鎖骨下動脈回抽無血后直接注射局麻藥[3]，80例患兒于T1切皮時均無心率血壓大副波動表現(xiàn)，僅有4例患兒術(shù)中出現(xiàn)輕微體動，此四例患兒不能確切界定為臂叢阻滯不佳。由于臂叢阻滯效果確切鎮(zhèn)痛作用完全，因此術(shù)中不需要再追加靜脈麻醉藥，且術(shù)后由于臂叢神經(jīng)阻滯效果仍然存在因此蘇醒時無疼痛感。

肱骨髁上骨折手術(shù)時間短，以氯胺酮基礎(chǔ)丙泊酚靜脈維持鎮(zhèn)靜，兩藥均為作用時間短蘇醒快的優(yōu)點[4]，且相較于全麻用藥單一量少，因此患兒蘇醒較快，適合這種短快手術(shù)麻醉。

80例患者有46例無法配合靜脈輸液，在肌肉注射氯胺酮后入室，其中有26例蘇醒時仍遺留有眼球震顫，輕微木僵的氯胺酮的副反應。隨著藥物代謝癥狀漸消失。15例患兒出現(xiàn)honer癥，蘇醒后觀察患兒無不適反應，觀察患兒術(shù)中均無呼吸費力，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，術(shù)后無缺氧表現(xiàn)，難于確定膈神經(jīng)被阻滯的情況。

小兒臂叢阻滯成功的關(guān)鍵是準確外定位肌間溝，對于有一定臨床操作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，在行類似小兒肱骨髁上骨折的短小上肢手術(shù)時，肌間溝臂叢阻滯復合基礎(chǔ)麻醉不失為一種安全效果確切的麻醉方法[5，6]。

參考文獻：

[1]Mulan KJ，Abuzakuku T，Curtin W，et al.Displaced Supra-condylar fractures of the humerus in children[J].Int orthop，2000，14（4）：221-223.

[2]孟慶云，柳順鎖.小兒麻醉學[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，1997，274.

[3]楊康，劉洪.小兒上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯與靜脈麻醉的觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2004，1：68-69.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：475-486.

[5]Paul T，Michael S，William R.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture： improvement with a standard protocol[J].Bone Joint Surg （Am），2007，89（1）：39.

[6]Ayberk G，Ozveren M F，Altundal N，et al.Three column stabilization through posterior approach alone： transpedicular placement of distractable cage with transpedicular screw fixation[J].Neurologia medico-chirurgica，2008，48（1）：8-14.

編輯/成森