微創(chuàng)穿刺術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后及再出血因素比較分析

眾所周知，高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，目前高血壓腦出血是我國(guó)中老年人常見病，約占全部腦出血患者的60%～80%，高血壓腦出血最常見發(fā)生出血部位在基底節(jié)區(qū)，約占70%[1]。本文對(duì)我院從2011年10月～2013年10月應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)治療60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血作為治療組與我院神經(jīng)外科60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用去骨瓣減壓術(shù)作為對(duì)照組，對(duì)其預(yù)后及再出血發(fā)生因素進(jìn)行比較分析。

1資料與方法

1.1一般資料 將120例基底節(jié)區(qū)腦出血患者隨機(jī)分成兩組，患者均有高血壓，將60例接受微創(chuàng)穿刺術(shù)高血壓腦出血患者作為治療組，對(duì)照組為60例采用去骨瓣減壓術(shù)者，治療組其中男性45例，女性15例，年齡40～90歲，平均（60.5±4.38）歲。入院時(shí)有意識(shí)障礙45例，偏癱60例，失語(yǔ)20例，頭痛35例，惡心、嘔吐40例，出血部位：基底節(jié)區(qū)，出血量30～60 ml。對(duì)照組其中男性40例，女性20例，年齡41～78歲，平均（59.8±3.24）歲。入院時(shí)有意識(shí)障礙46例，偏癱60例，失語(yǔ)23例，頭痛40例，惡心、嘔吐35例。出血部位：基底節(jié)區(qū)，出血量30～60 ml。兩組患者在年齡、出血部位和出血量方面均無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者第一次腦出血或者既往有腦卒中病史，無(wú)后遺癥者。②患者既往無(wú)嚴(yán)重的心肺腎等重要臟器病變，生命體征穩(wěn)定，一般情況可，能耐受全麻手術(shù)者。③出血后血腫主要部位在基底節(jié)區(qū)。④出血量在30～60 ml，無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位，無(wú)腦疝者。⑤患者家屬同意手術(shù)。

1.2預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1根據(jù)NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺失情況。NIHSS評(píng)分：①基本痊愈：功能缺失評(píng)分減少91%～100%；②顯著改善：功能缺失評(píng)分減少46%～90%；③改善：功能缺失評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：功能缺失評(píng)分減少或增加17%；⑤惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上。

1.2.2治療3個(gè)月時(shí)患者日常生活能力用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組之間的比較應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有顯著性。

1.3方法

1.3.1治療組 微創(chuàng)穿刺術(shù)根據(jù)CT下的定位方法，選好穿刺點(diǎn)后，局麻下使用北京萬(wàn)福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，帶上限位器，在電鉆帶動(dòng)下鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜后，取下限位器，再用塑料棒先進(jìn)入穿刺針內(nèi)建立通道，然后把穿刺針緩慢推進(jìn)血腫腔，用5 ml注射器緩慢抽吸血腫，一般首次抽吸血腫量的1/3或1/2，然后注入尿激酶等復(fù)合液化劑，4 h后開放引流，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解剩余血腫量及穿刺針的位置，治療3 d后再?gòu)?fù)查頭顱CT，血腫清除90%以上可以拔出穿刺針，所有患者穿刺時(shí)間為入院后1～24 h進(jìn)行。

1.3.2對(duì)照組 去骨瓣減壓術(shù)采用全麻后取患側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，大小為（8～10）cm×（10～12）cm骨瓣，腦組織切開于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處，或牽開腦組織經(jīng)側(cè)裂剪開蛛網(wǎng)膜經(jīng)島葉至血腫腔，血腫清除在顯微鏡下進(jìn)行，留置引流管于血腫腔。

2結(jié)果

2.1兩組患者平均住院天數(shù)比較 治療組患者的平均住院天數(shù)為（18.35±4.25）d，對(duì)照組為（21.35±5.24）d，兩組平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.36，P<0.05）。

2.2兩組患者治療效果比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。治療組患者總有效率91.2%（55/60），對(duì)照組為78.3%（47/60），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P<0.05），見表2。治療組患者死亡率8.3%（5/60），對(duì)照組為21.7%（13/60），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P<0.05）。治療3個(gè)月時(shí)ADL達(dá)自理水平的良好狀態(tài)者（95～100分），治療組為17例（占28.3%），對(duì)照組為8例（占13.3%），兩組有顯著差別（χ2=4.09，P<0.05），見表3。

3討論

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)目前已是一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)，再出血與手術(shù)時(shí)間選擇、首次血腫清除量、血壓控制、術(shù)前定位不準(zhǔn)確等多方面因素相關(guān)。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)穿刺術(shù)后發(fā)生再出血4%～16%[2]，本組資料微創(chuàng)穿刺治療組發(fā)生再出血7例（占11.7%），去骨瓣減壓術(shù)對(duì)照組發(fā)生再出血16例（占26.7%），微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血優(yōu)于去骨瓣減壓術(shù)，再出血發(fā)生率較低，差異有顯著性（P<0.05），國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)穿刺術(shù)后發(fā)生再出血4%～16%[3]，本組病例微創(chuàng)穿刺治療組再出血發(fā)生率11.7%，采用微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血由于手術(shù)創(chuàng)傷小，更易被廣大患者及家屬接受，而得到廣泛應(yīng)用[3]。微創(chuàng)開顱術(shù)及小骨窗開顱術(shù)再出血的原因考慮有以下因素[4]：①腦血管發(fā)生血管淀粉樣變，②手術(shù)時(shí)機(jī)，③血管畸形和微動(dòng)脈瘤，④控制首次引出血腫量，血腫清除速度過多過快，⑤患者術(shù)中術(shù)后煩躁不安，⑥呼吸不通暢時(shí)血壓易波動(dòng)，⑦凝血功能障礙者，⑧術(shù)前定位不準(zhǔn)確，⑨患者若長(zhǎng)期大量飲酒，或者血腫形態(tài)不規(guī)則[5-6]，⑩術(shù)前術(shù)中的血壓控制不佳。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫耀輝等研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后血壓發(fā)生波動(dòng)，在其他因素相同的情況下，與術(shù)后再出血有明顯的相關(guān)性[7]，○11術(shù)后拔管時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，○12不合理使用脫水劑。

Fadrus等認(rèn)為術(shù)后血腫腔的再出血原因并非因?yàn)椴僮鲹p傷所致，而與血壓控制程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及不適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等因素有關(guān)，不恰當(dāng)應(yīng)用尿激酶、過量抽吸、術(shù)者操作不當(dāng)和過快抽吸也可促使再出血的發(fā)生[8]。腦出血后血液凝固形成3種物理形態(tài)：即液態(tài)、半固態(tài)、固態(tài)，前兩者占總量的30%～50%[9]另外國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后再出血有密切的關(guān)系[10]，極少數(shù)患者繼發(fā)大出血發(fā)生腦疝者，必要時(shí)開顱清除血腫或在復(fù)查頭顱CT后在旁邊再穿刺，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用此技術(shù)應(yīng)高度警惕[11]。

總之，高血壓腦出血（HICH）是一個(gè)全身性病理改變，同時(shí)累及多個(gè)器官臟器的疾病，因此術(shù)中術(shù)后預(yù)防再出血，維持血壓平穩(wěn)，控制腦水腫，治療中應(yīng)保持呼吸通道通暢，預(yù)防肺部感染及消化道出血，可以提高患者治療效果[12]。張?zhí)K明認(rèn)為現(xiàn)有的微創(chuàng)血腫清除技術(shù)具有發(fā)展?jié)摿Υ?，介入?chuàng)傷程度低的優(yōu)點(diǎn)，加強(qiáng)穿刺針立體定位導(dǎo)向技術(shù)研究和應(yīng)用，將防止血腫擴(kuò)大的措施結(jié)合于血腫微創(chuàng)清除術(shù)的治療組合也將成為未來(lái)可能的探索方向[13]。對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的治療有效率明顯高于去骨瓣減壓術(shù)，但是對(duì)于一些出血量大，昏迷程度深，顱內(nèi)壓較高的急診手術(shù)患者，特別是有中線結(jié)構(gòu)在顱腦CT顯示有明顯移位的患者，還是以開顱術(shù)去骨瓣減壓術(shù)為宜[14]。去骨瓣減壓術(shù)它清除血腫快速，糾正腦疝效果迅速。

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編輯/肖慧