小議暈和昏

\"暈\"和\"昏\"，是臨床常見癥狀，尤其多見于中老年人群。由于\"頭暈\"和\"頭昏\"是種主觀的異常感覺，那么不同的患者可能對同一癥狀的描述千差萬別，造成認(rèn)識上的混亂和相互誤用，這就影響醫(yī)生對患者癥狀的評估。根據(jù)我們的工作體會，兩者實有異同，臨床診療實際也要求我們將這二者加以明確區(qū)分，以便進(jìn)行針對性更強(qiáng)的檢查和治療，更利于診療水平的提高。因此，本文試從中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)角度對二者的本質(zhì)提出如下討論，以求進(jìn)一步提高認(rèn)識。

1 暈和昏的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

暈，釋證有二，一為頭暈，行立坐臥及視物之中間現(xiàn)身搖不穩(wěn)。二為眩暈，證輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或惡心、嘔吐，甚則昏厥。暈常伴有眩，二者常同時并見。

暈，\"運(yùn)\"也，《醫(yī)碥·眩暈》云：\"暈與運(yùn)同，旋轉(zhuǎn)也，所見之物皆旋轉(zhuǎn)如飛，世謂之頭旋是也。\"其病位在清竅，與肝、脾、腎有密切關(guān)系，病因責(zé)之于風(fēng)、火、痰、虛。風(fēng)，實為內(nèi)風(fēng)，而非外風(fēng)，《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》：\"所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳。\"《素問·至真要大論》：\"諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝\"，肝風(fēng)內(nèi)動，或肝陰素虧，肝陰不足，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。火，從風(fēng)，皆為肝化，經(jīng)又云：\"風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。\"憂郁惱怒，氣郁化火，肝陰暗耗，肝火上炎，上擾清竅，發(fā)為眩暈。痰，《丹溪心法·頭?！诽岢鯸"無痰不作眩\"，以治痰為先。嗜食肥甘厚味，或脾胃失運(yùn)，濕聚生痰，阻滯中焦，清陽不升，濁陰不降，發(fā)眩暈。虛，指氣血虧虛，腎精不足，《景岳全書·眩運(yùn)》指出：\"眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火，兼痰者不過十之一二耳……當(dāng)以治虛\"為主。氣虛清陽不升，血虛腦失所養(yǎng)，發(fā)眩暈?！鹅`樞·口問》云：\"上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。\"《類證匯補(bǔ)·眩暈》載：\"血為氣配，氣之所麗，以血為榮……使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也。\"腎藏精，生髓，腦為髓海，腎精不足，髓海失充，腦失所養(yǎng)，發(fā)眩暈。如《靈樞·海論》云：\"髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。\"氣血、腎精不足，上下兩虛，兼肝陽上亢，夾痰、夾火、夾瘀，上擾清竅以致眩暈，是故\"其言虛者，言其病根；言其實者，言其病象，理本一貫。\"

昏，釋證有四，一為目不明，昏花；二為昏厥，突然昏倒，不省人事，四肢覺冷；三為頭昏沉，迷糊不清醒；四為昏迷，意識喪失，從中風(fēng)閉證、脫證。

目不明，昏花，其病位在肝，《素問·五臟生成篇》說：\"肝受血而能視\"，肝開竅于目，肝血不足，目失榮養(yǎng)，則目不明，昏花。

昏厥釋證亦有二，一指突然昏倒，不省人事。二指肢體或手足逆冷。如《證治匯補(bǔ)·厥癥》講：\"世以卒然昏冒，不省人事為厥。方書以手足厥冷為厥。\"其輕者短時即醒，重者一厥不醒而亡。《類經(jīng)·厥逆》指出：\"厥者，逆也，氣逆則亂，故忽為眩仆脫厥，是名為厥……輕則漸蘇，重則即死，最為急候。\"其病位在肝，雖涉五臟六腑，惟與肝關(guān)系最密切，病因責(zé)之于氣、血、痰、食。分實證與虛證，實證，惱怒驚恐、情志過極，肝陽上亢、氣血上壅，痰濁內(nèi)阻、氣機(jī)不利，食積內(nèi)停、氣機(jī)受阻等諸多因素引起氣機(jī)逆亂，陰陽不相順接，壅塞清竅而致昏厥。虛證，氣血虧虛，元?dú)馓撊?，陽氣消乏，氣陷于下引起清竅失養(yǎng)而致昏厥。《景岳全書·厥逆》講：\"氣厥之證有二，以氣虛氣實者皆能厥也。氣虛者卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也……氣實而厥者，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿，此氣逆證也。\"\"血厥之證有二，以血脫血逆皆能厥也。血脫者如大崩大吐或產(chǎn)血盡脫，則氣亦隨之而脫，故卒仆暴死……血逆者，即經(jīng)所云，血之氣并走于上之謂。\"

昏輕者頭昏沉，迷糊不清，重者神志模糊，不省人事，呼之不應(yīng)?！秱骼碚摗氛f：\"昏冒而神不清也，世謂之昏迷者是也。\"頭昏沉，迷糊不清醒，昏迷，病位均在腦，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)有密切關(guān)系。病因不外風(fēng)、火、氣、血、痰、虛六端。氣血虧虛，不能化而為髓，上行入腦，而致頭昏沉，迷糊不清醒。肝腎虧虛，肝陽上亢，夾風(fēng)、火、痰，至氣機(jī)逆亂，橫竄經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅而出現(xiàn)昏仆，不省人事。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》講：\"今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃中陽氣之變動。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起……或風(fēng)陽上僭，痰火阻竅，神識不清……此本體先虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和。\"

昏迷從中風(fēng)閉證、脫證有狹義之辨，何也？昏厥、癇證、中風(fēng)都可出現(xiàn)昏迷，然昏厥、癇證短時即醒，無后遺癥。中風(fēng)閉證、脫證出現(xiàn)的昏迷短時不醒，且有后遺癥。故此昏迷從中風(fēng)閉證、脫證。雖有狹義之辨，但更確切。

昏厥與昏迷異同之辨，二者都有卒然昏仆，昏厥系氣血虧虛，氣機(jī)上逆，升降失常而致病，即時蘇醒，預(yù)后良好?；杳韵的昀细文I虧虛，風(fēng)、火、氣、血、痰上蒙清竅橫竄經(jīng)絡(luò)而致病，短時不醒，醒后伴有半身不遂、口眼歪斜、語言不利等后遺癥。誠如《張氏醫(yī)通·厥》所言：\"今人多不知厥證，而皆指為中風(fēng)也。夫中風(fēng)者，病多經(jīng)絡(luò)之受傷；厥逆者，直因精氣內(nèi)奪。表里虛實，病情當(dāng)辨，名義不同，無怪以風(fēng)治厥也。\"

2 暈和昏的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，頭暈（Dizziness）主要是以在坐立行臥等運(yùn)動或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺；眩暈（Vertigo） 主要是以發(fā)作性的客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運(yùn)動性幻覺）；頭昏（Giddiness）主要是以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一種感覺[1]。2009年我國頭暈診斷流程建議專家組認(rèn)為，頭暈分類包括眩暈、暈厥前、失衡及頭重腳輕感，指出眩暈是頭暈的一個亞型[2]。

根據(jù)解剖-生理學(xué)知識，頭暈的受損靶器官分別（或同時）是視覺、本體覺、耳石覺（主管靜態(tài)和直線運(yùn)動中的平衡功能）等相關(guān)（主要是神經(jīng)）系統(tǒng)，由于這些單一或多系統(tǒng)外周感覺神經(jīng)的信息傳入失真或（和）不一致，并超出了大腦調(diào)控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩(wěn)感[3]。頭暈僅在運(yùn)動或視物之中出現(xiàn)或加劇，一旦活動或視物停止，靜坐、靜臥或閉眼后癥狀可自動減輕或消失；眩暈的受損靶器官應(yīng)該是主管轉(zhuǎn)體等運(yùn)動中平衡功能的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)病主要是遭受人為（轉(zhuǎn)體和半規(guī)管功能檢查）或病變損傷所引起的一側(cè)或雙側(cè)興奮性增高（刺激病變）、降低（毀壞病變）或（和）雙側(cè)功能的嚴(yán)重失對稱，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機(jī)體在轉(zhuǎn)動或翻滾等的\"虛假\"信息，誘使大腦皮質(zhì)做出錯誤的判斷和調(diào)控所致[4]；頭昏的受損靶器官是主管人類高級神經(jīng)活動的大腦皮質(zhì)，由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長期腦力過勞等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能（興奮性、抑制性以及二者相互轉(zhuǎn)換和誘導(dǎo)的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種持續(xù)性頭腦昏昏沉沉和不清析的感覺[4]。

暈和昏亦可同時并存。眾所周知，一個患者可同時由一種或多種病因引發(fā)一個或多個靶器官受損，導(dǎo)致多種臨床征象的并存相當(dāng)多見?？梢姇灪突璧牟⒋?，是完全可以理解和無容置疑的。但不論情況如何，暈和昏出現(xiàn)的先后次序和輕重程度應(yīng)各有別，且各自的功能檢查結(jié)果也不盡相同可助鑒別。

由上可見，如能加強(qiáng)暈和昏之間的鑒別，將有助于減少誤治和有利于診療水平的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn).進(jìn)一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（11）：702-704.

[2]頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48：435-437.

[3]全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會編.神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)展（第2 輯）[M]//.粟秀初.眩暈病變的臨床定位診斷.長春：長春出版社，2001：19-22.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.眩暈診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：369-374.

編輯/成森