重癥急性胰腺炎診治中的難點(diǎn)及對策

急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）尤其是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sAP）是臨床兇險(xiǎn)的腹部急癥，后者通常伴有胰腺和胰周組織壞死和（或）器官功能衰竭，病情兇險(xiǎn)多變，病死率高達(dá)10%～20%[1]。隨著人們對AP病理生理機(jī)制的不斷深入了解，AP的診治認(rèn)識有了很大進(jìn)步。僅結(jié)合我們的治療經(jīng)驗(yàn)及近年來國內(nèi)外相關(guān)綱領(lǐng)性文獻(xiàn)[2～5]對AP診治中的難點(diǎn)及對策淺析如下：

1 如何早期識別重癥胰腺炎

重癥急性胰腺炎約占AP的20%，許多病情嚴(yán)重的AP患者在剛?cè)朐簳r(shí)并無器官功能衰竭或胰腺壞死，而在其后的48h內(nèi)進(jìn)展，常常導(dǎo)致臨床診治失誤。因此盡早對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估和風(fēng)險(xiǎn)分級至關(guān)重要。48h內(nèi)CT或MRI檢查常無法確定疾病嚴(yán)重程度，降鈣素和TNF-α雖然研究較多，但其準(zhǔn)確性和靈敏性仍然沒用得到大樣本臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)， C-反應(yīng)蛋白這一臨床應(yīng)用最為廣泛的炎癥指標(biāo)也需要72h方可測得準(zhǔn)確值，AP常用嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)APACHEII評分標(biāo)準(zhǔn)，Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)及SOFAII等雖然比較準(zhǔn)確 ， 但評分過程常常需要48h或更長時(shí)間，當(dāng)評分為重癥時(shí)，無論評分結(jié)果如何，患者癥狀已較明顯。因此需仔細(xì)動態(tài)評估早期液體不足，低血容量性休克，以及提示器官功能障礙的癥狀以了解器官功能衰竭發(fā)展的趨勢，對疾病的嚴(yán)重程度做出判斷。對入院24h內(nèi)APACHEII評分>10分者主張轉(zhuǎn)ICU治療，ICU內(nèi)有嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，可以對患者的各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行連續(xù)性的動態(tài)監(jiān)測，有利于早期區(qū)分出中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎，及時(shí)得到更好的液體復(fù)蘇和器官功能保護(hù)治療。

2如何有效進(jìn)行液體復(fù)蘇

在SAP早期全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重的血管滲漏綜合征和低血容量性休克，而且隨著病程進(jìn)展不斷加重，早期有效的液體復(fù)蘇可以穩(wěn)定血流動力學(xué)變化，改善胰腺微循環(huán)，防治器官功能衰竭和胰腺壞死，是SAP早期治療的重要環(huán)節(jié)之一。液體復(fù)蘇的難點(diǎn)在于如何達(dá)到既保證組織器官的有效血氧灌注，又不引起液體潴留性并發(fā)癥.結(jié)合我們的治療經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對液體復(fù)蘇方法總結(jié)如下：將液體復(fù)蘇過程大致分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。在快速擴(kuò)容階段采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（earfygoal-directed therapy，EGDT）[4]，先使用乳酸林格液氏液以5 ～10 ml/（kg o h）的靜脈輸液速度迅速達(dá)到擴(kuò)容目標(biāo)。在輸液過程中注意①早期補(bǔ)液：越早開始越好，大量證據(jù)[11～14]證實(shí)早期積極補(bǔ)液可以顯著降低疾病的嚴(yán)重程度和病死率，在最初的12～24h內(nèi)積極補(bǔ)液最為有利，而此后的收益會明顯減少。②快速補(bǔ)液：除合并心血管疾病或腎臟疾病等不適合快速補(bǔ)液的患者外，建議以5 ～10 ml/（kg o h））的速度快速補(bǔ)液，對表現(xiàn)為低血壓和心動過速的嚴(yán)重血容量不足患者，可以更快速補(bǔ)液。③晶體補(bǔ)液：在血液濃縮狀態(tài)下膠體液易引起血液黏度升高而引發(fā)肺通氣血流比例失調(diào)，晶體液的擴(kuò)容效果更好，在晶體液中首選乳酸林格液，一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明使用乳酸林格氏液更有利[6]，相關(guān)指南[4]將此作為有中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療建議強(qiáng)烈推薦。④評估補(bǔ)液：反復(fù)多次動態(tài)評估，評估內(nèi)容包括患者對治療的敏感性和耐受性，補(bǔ)液達(dá)標(biāo)情況，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度、 劑量。評估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)方法可選用以下指標(biāo)中的至少3多：①心率<120次/min②平均動脈壓65～85 mm Hg ③尿量0.5 ～ 1 ml/（kg . h） ④紅細(xì)胞壓積值為35% ～ 44%⑤每搏輸出量的變化⑥胸腔內(nèi)血容量測定。在達(dá)到擴(kuò)容目標(biāo)后即進(jìn)入調(diào)整體內(nèi)液體分布階段，目的是將潴留于第三間隙和組織細(xì)胞中的多余液體排出體外，減輕組織細(xì)胞水腫引起的并發(fā)癥。在治療時(shí)主張①晶體和膠體并用，比例可采用2：1～1：1，這樣更利于維持血管內(nèi)滲透壓。②使機(jī)體處于負(fù)水平衡狀態(tài)，除應(yīng)用利尿劑，血液凈化外還要嚴(yán)格控制液體入量，使\"出量>入量\"。 ③反復(fù)多次動態(tài)評估、調(diào)整補(bǔ)液速度、 劑量及種類，達(dá)到即恢復(fù)組織器官的有效血流灌注，又不過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂的目的。

3.如何有效進(jìn)行器官功能保護(hù)： 器官功能衰竭及其持續(xù)時(shí)間是決定疾病嚴(yán)重程度和死亡率的重要因素，在SAP早期所有患者都存在不同程度的器官功能障礙表現(xiàn)，對器官功能進(jìn)行監(jiān)測和量化評估，盡早采取積極有效的器官功能保護(hù)和支持措施是防治器官功能衰竭，提高治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？偨Y(jié)治療措施主要包括： ①早期，足量應(yīng)用抑制胰腺外分泌藥物。胰腺腺泡內(nèi)的胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺自身消化是導(dǎo)致急性胰腺炎的始動因素[7]， 早期，足量使用抑制胰腺外分泌藥物可以抑制胰酶生成和分泌，阻斷胰腺持續(xù)自身消化，減輕胰腺壞死等局部并發(fā)癥.常用的抑制劑胰腺外分泌藥物有生長抑素及其類似物（奧曲肽）， 可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。此外H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。②早期，足量使用糖皮質(zhì)激素治療。在SAP的發(fā)病過程，多種炎癥因子發(fā)生瀑布式級聯(lián)反應(yīng)引起炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官功能衰竭，是急性胰腺炎向重癥發(fā)展的重要病理過程。糖皮質(zhì)激素可以有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的組織細(xì)胞損傷，保護(hù)臟器功能.目前主張?jiān)缙?、大劑量、短期?yīng)用。③及時(shí)給予血液濾過治療。大量臨床實(shí)踐證明，血液濾過可以有效清除體內(nèi)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，減輕液體潴留，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率或逆轉(zhuǎn)MODS進(jìn)展。應(yīng)用指征包括高熱，心率>120次/min，血壓降低，呼吸急促，動脈血氧分壓降低，嚴(yán)重腹脹，腹腔高壓，胰性腦病癥狀，少尿 ，血肌酐，尿素氮持續(xù)升高，容量負(fù)荷過重或嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)失衡，需要大量輸液或營養(yǎng)支持等。④肺功能保護(hù)：早期給予吸氧，維持氧飽和度在 95% 以上，并動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對ARDS患者盡早給予輔助機(jī)械通氣，維持呼吸功能，保證組織，細(xì)胞代謝所需的血氧供應(yīng)。⑤重視胃腸功能保護(hù)：胃腸道是人體攝取營養(yǎng)的最重要途徑，也是人體最大的細(xì)菌倉庫。胃腸功能衰竭時(shí)須采用腸外營養(yǎng)，此時(shí)胃腸道粘膜屏障保護(hù)作用減弱，細(xì)菌和內(nèi)毒素容易通過毛細(xì)血管和淋巴組織進(jìn)入全身引起腸源性感染。因此保護(hù)胃腸功能對SAP患者提高營養(yǎng)支持質(zhì)量和預(yù)防感染均至關(guān)重要。主張依據(jù)急性胰腺炎患者的代謝及病情變化特點(diǎn)分階段進(jìn)行，發(fā)病初期給予禁食、胃腸減壓，減輕腹部癥狀，應(yīng)用西咪替丁或質(zhì)子泵抑制劑等預(yù)防急性胃黏膜損傷和應(yīng)激性潰瘍。當(dāng)全身炎癥反應(yīng)開始下調(diào)（一般為發(fā)病3～5d后），即經(jīng)胃管注入中藥生大黃或灌腸等措施，促進(jìn)胃腸蠕動。當(dāng)胃腸道功能部分恢復(fù)（一般為發(fā)病1w左右，表現(xiàn)為腹脹減輕，肛門排氣、排便），開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)患者完全適應(yīng)和耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)開始全腸內(nèi)營養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食。近期大量研究證實(shí)盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)飲食對改善胃腸功能狀態(tài)，減少細(xì)菌移位導(dǎo)致的腸源性感染，促進(jìn)腹腔滲液吸收，預(yù)防腸道功能障礙具有重要意義。⑤其它臟器功能支持，心臟功能異常時(shí)給予應(yīng)營養(yǎng)心肌，改善心臟功能等治療，肝功異常時(shí)給予保肝藥物，彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)可以使用肝素等。

5如何處理合并膽道梗阻的重癥胰腺炎

膽道疾病是SAP的主要病因，約占半數(shù)以上。對于無明顯膽道梗阻及膽管炎表現(xiàn)的患者可等待急性胰腺炎急性反應(yīng)期以后再行處理膽道疾病。而對于合并明顯膽道梗阻及膽管炎表現(xiàn)的患者處理則比較棘手，常常需要立即手術(shù)解除膽道梗阻并通暢引流，如果選擇手術(shù)可能加重SAP的器官損害，恐難度過急性反應(yīng)期，如果選擇非手術(shù)治療，如ERCP取石，對SAP患者操作較難成功，且ERCP取石本身就可能誘發(fā)或加重急性胰腺炎，其他微創(chuàng)方法如PTCD或膽囊穿刺引流等，臨床相效果不佳。目前多數(shù)學(xué)者主張對于合并明顯膽道梗阻癥狀及膽管炎的患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺專業(yè)治療中心急癥行ERCP取石，引流手術(shù)，術(shù)后直腸內(nèi)放置非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑和（或）胰管支架，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生重癥急性胰腺炎，但此方法也具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際操作比較困難。

6 胰腺并發(fā)癥的外科手術(shù)治療

盡管外科手術(shù)在SAP并發(fā)癥的治療中有重要地位，但不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和方式會給SAP本以極其脆弱的機(jī)體造成沉重打擊，甚至災(zāi)難性后果。因此關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇一直是治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。就手術(shù)時(shí)機(jī)而言延期手術(shù)更為安全，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。但一味的延期手術(shù)可能會錯過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而延誤治療。 手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式和微創(chuàng)手術(shù)方式兩大類. 最常用的開腹手術(shù)方式為壞死組織清除加灌洗引流手術(shù)，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為壞死組織清除徹底，引流充分，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高。目前多主張微創(chuàng)手術(shù)，常用微創(chuàng)手術(shù)方式有：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿剌置管引流手術(shù)，ERCP取石手術(shù)，腎鏡、膽道鏡下引流手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，在達(dá)到手術(shù)治療目的的同時(shí)，減少了對機(jī)體的干擾，在很大程度上改善了 SAP患者的預(yù)后，成為目前SAP外科治療發(fā)展的方向。但微創(chuàng)手術(shù)對設(shè)備及人員技術(shù)要求高，發(fā)展還不成熟，目前也僅在少數(shù)幾家大型胰腺疾病治療中心進(jìn)行，發(fā)展普及仍需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間。

綜上所述SAP的治療目前在許多方面仍存在困難，隨著治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，SAP的救治水平一定會逐步提高。

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