改良內(nèi)剝脫+點式剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張

原發(fā)性下肢靜脈曲張多指下肢大隱靜脈曲張，是外科四大常見病之一，傳統(tǒng)的治療方法是大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫器抽剝和交通支結(jié)扎。我科自2010年以來，運用改良內(nèi)剝脫+點式靜脈抽剝術(shù)治療512例（643條肢體）原發(fā)性下肢靜脈曲張病例，經(jīng)隨訪，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組512例，其中男307例，女205例。年齡31～72歲，平均55歲。左側(cè)218例，右側(cè)163例，雙側(cè)131例。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈蚯蚓狀、團(tuán)塊狀突起（643條肢體）；踝周出現(xiàn)程度不同的棕褐色色素沉著（287條肢體）、濕疹樣改變（92條肢體）、潰瘍（89條肢體）、血栓性靜脈炎（94條肢體）等。術(shù)前均行下肢靜脈彩超檢查以了解下肢深靜脈回流通暢及深、淺靜脈和交通支瓣膜功能情況。必要時行下肢靜脈造影（DSA）檢查。

1.2 方法 ①術(shù)前標(biāo)記：患者站立位或行走后使下肢靜脈曲張至最大程度顯現(xiàn)，隨后用標(biāo)記筆從足背到大腿在曲張靜脈上做標(biāo)記，重點標(biāo)記切開點。②高位結(jié)扎：硬膜外麻醉后，患肢消毒，腹股溝切口4～6cm，將大隱靜脈所有分支逐一切斷結(jié)扎，高位切斷大隱靜脈，近心斷雙重結(jié)扎。③自內(nèi)踝處切開大隱靜脈，順行插入STIPP IN一次性剝脫器，從腹股溝切口大隱靜脈斷端抽出。④驅(qū)血上止血帶：抬高患肢，自足背開始用驅(qū)血帶驅(qū)血至大腿中段后上止血帶。將下肢靜脈全部排空，同時阻斷動靜脈血流。⑤采用內(nèi)剝脫的方法抽出大隱靜脈主干，一次剝脫大隱靜脈斷裂時，因剝脫器留在大隱靜脈內(nèi)，可行二次、三次或者多次剝脫，直至將主干完全剝脫。⑥點式抽剝：在無血狀態(tài)下，用11號刀片在術(shù)前標(biāo)記點上做切透真皮層的微小創(chuàng)口約0.2～0.8cm，尖血管鉗鉗夾并拉出靜脈，自足背至膝部將曲張的靜脈團(tuán)無一遺漏地抽剝干凈。⑦各小切口縫合一針或用膠粘合。如果大腿有明顯曲張靜脈顯露，則據(jù)前法從小戳口將其抽出。⑧加壓包扎：整個下肢用酒精紗布濕敷，厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.3 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d，服用邁之靈，麻醉失效后即開始加強(qiáng)患肢功能鍛煉，特別是腓腸肌泵的舒縮鍛煉，預(yù)防血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 512例（643條肢體）手術(shù)均獲得成功。下肢切口在術(shù)后第6～9d拆線，5例術(shù)后足靴區(qū)切口感染（術(shù)前有足靴區(qū)潰瘍），經(jīng)抗感染治療及理療后治愈。64例出現(xiàn)一過性小腿尤其是足背水腫，經(jīng)對癥處理均消腫。6例術(shù)后第4～9d出現(xiàn)患肢腫脹明顯，經(jīng)彩超檢查證實為腘靜脈及肌間靜脈血栓形成，立即形融拴及抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果 本組512例643條患肢，隨訪時間為6個月～5年，平均2.5年。術(shù)后3～8w，85條患肢潰瘍愈合，4條肢體潰瘍未愈，經(jīng)植皮后痊愈。92條患肢濕疹樣變有39條治愈，其余好轉(zhuǎn)。局部靜脈曲張復(fù)發(fā)9例，97例肢體色素沉著有所改善。

3 討論

3.1 大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫器抽剝和交通支結(jié)扎治療下肢靜脈曲張已有百年歷史 。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫器抽剝術(shù)后的復(fù)發(fā)率在1.75%～25% ，有的甚至高達(dá)40% 。因此，隨著對大隱靜脈曲張病因及病理生理機(jī)制探討的不斷深入，一些針對病因的術(shù)式應(yīng)運而生，如大隱靜脈點式剝脫術(shù)、激光治療、電凝治療，旋切術(shù)、內(nèi)鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)等等。由上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王玉琦教授率先報道開展的點式曲張靜脈剝脫術(shù)，經(jīng)過多年的臨床實踐，證實此術(shù)式既解決了隱股靜脈瓣膜功能不全的問題，也解決了交通靜脈瓣膜功能不全的問題，臨床療效顯著，并且具有以下優(yōu)點：①術(shù)中幾乎無出血或出血很少。②手術(shù)時間短。在直視下進(jìn)行點狀皮膚切開和曲張靜脈抽剝，簡化了操作過程，避免了傳統(tǒng)的切開、游離皮瓣、分離靜脈團(tuán)粘連等繁瑣費時的步驟，大大縮短了手術(shù)時間。每側(cè)肢體需時20～50min。③具有美容效果。本術(shù)式只在腹股溝做4～6cm切口，不管曲張靜脈多嚴(yán)重，其它下肢戳創(chuàng)口均為點狀，且只需縫合一針或用膠粘合即可，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕及切口不愈合的機(jī)會。對于下肢曲張靜脈分布廣，粘連重的病例，傳統(tǒng)的抽剝術(shù)必然導(dǎo)致創(chuàng)傷大切口多，甚至皮瓣壞死。本術(shù)式則避免了此并發(fā)癥。④術(shù)后復(fù)發(fā)率低，點狀抽剝術(shù)最為顯著的特點是靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。

3.2 以往的點式曲張靜脈剝脫術(shù)首先進(jìn)行驅(qū)血和上止血帶，然后進(jìn)行其它操作。同時應(yīng)用傳統(tǒng)的剝脫器為逆行插入，進(jìn)行外剝脫，對周圍組織的損傷大，且主干斷裂后容易遺漏。我們對此術(shù)式進(jìn)行了如下改進(jìn)，即在對患肢進(jìn)行驅(qū)血和上止血帶前進(jìn)行：①腹股溝切口進(jìn)行大隱靜脈分支和主干的切斷和結(jié)扎。②順行插入大隱靜脈剝脫器。③摒棄傳統(tǒng)的剝脫器，改用一次性STRIPP IN剝脫器（內(nèi)剝脫）。此改進(jìn)有如下優(yōu)點：？訩對于操作不熟練的低年資醫(yī)師或初次掌握此術(shù)式的醫(yī)師，可以從容解剖大隱靜脈根部并切斷結(jié)扎各屬支和主干，減少了因此操作而導(dǎo)致的下肢缺血時間。？訪對于合并曲張淺靜脈血栓的患者，先切斷結(jié)扎大隱靜脈根部可以減少驅(qū)血時淺靜脈血栓經(jīng)大隱靜脈進(jìn)入股靜脈而導(dǎo)致肺動脈栓塞的可能。？訫順行插入剝脫器較逆行插入要容易，大多數(shù)能插入主干全程，部分不能一次插入者可通過中間小切口分兩段全程插入。？訬應(yīng)用一次性STRIPP IN剝脫器采用內(nèi)剝脫的方式，對大隱靜脈周圍組織的損傷小，還可進(jìn)行多次剝脫，避免了大隱靜脈主干的部分遺漏。

編輯/王海靜