經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉的診斷價(jià)值

卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）是房間隔的一種先天發(fā)育缺損。人群中約有1/4存在PFO [1]。一般情況下，卵圓孔未閉不引起心房間分流，不需外科手術(shù)，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉引起反常栓塞機(jī)制與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，卵圓孔未閉可導(dǎo)致腦栓塞的病因也漸有報(bào)告，兩者之間有著重要的關(guān)聯(lián)，尤其是小于55歲的青年卒中。PFO與隱源性缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系，PFO可作為來(lái)自靜脈循環(huán)\"反常性栓子\"的通道導(dǎo)致腦梗死[2]。常用的PFO的檢測(cè)方法有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）以及經(jīng)顱多普勒超聲微泡實(shí)驗(yàn)（contrast enhanced transcranial Doppler， c-TCD）3種檢查。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TEE是目前PFO診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但TEE為侵人性操作，限制了其應(yīng)用。近來(lái)的研究表明，c-TCD可作為PFO的無(wú)創(chuàng)篩查手段，它具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的完善，此種方法被認(rèn)為可替代TEE[3]。本綜述探討c-TCD微泡實(shí)驗(yàn)的方法及對(duì)PFO的診斷作用價(jià)值。

1 卵圓孔未閉的形成

在胎兒期的卵圓孔作為一個(gè)生理通道，允許血液自右心房流人左心房，維持胎兒血液循環(huán)。出生后，隨著肺循環(huán)的建立，左房血流和壓力增高，引起卵圓孔功能性關(guān)閉。多數(shù)人在出生后5～7個(gè)月左右，繼發(fā)隔和原發(fā)隔互相融合在一起，原發(fā)隔從左房側(cè)封閉卵圓孔形成永久性房問(wèn)隔。卵圓孔完全閉合者在1歲兒童只占18%，2歲時(shí)占50%。成人尸檢發(fā)現(xiàn)約25%～34%卵圓窩部?jī)蓪痈裟の赐耆诤?，中間存在一個(gè)永久性的裂縫樣缺損，形成卵圓孔未閉。

2 卵圓孔未閉與反常栓塞

反常栓塞被認(rèn)為是：①無(wú)左側(cè)血栓來(lái)源；②潛在的右向左分流；③靜脈系統(tǒng)或右房檢測(cè)到血栓等栓塞事件的原因。臨床已發(fā)現(xiàn)腦血栓、氣體栓塞或脂肪栓塞和潛水時(shí)發(fā)生的神經(jīng)減壓病都與反常栓塞有關(guān)。當(dāng)存在導(dǎo)致右心房壓力升高的疾病時(shí)，升高的右心房壓力會(huì)使卵圓孔重新開(kāi)放，產(chǎn)生右向左分流。由于心房間壓力差很小可導(dǎo)致血液淤滯和PFO內(nèi)形成原位血栓，因此栓塞也可源自PFO。但PF0患者直接檢測(cè)到血栓很少，仍認(rèn)為PFO引起的反常栓塞是不明原因腦卒中的病因之一，特別是<60歲的年輕患者。

3 TCD診斷PFO的敏感性和特異性

過(guò)去10年的研究顯示，與TEE相比，TCD在卒中人群中診斷PFO的敏感性為68%～89%，特異性為92%～100%；在正常人群中診斷PFO的敏感性和特異度分別為85%和83%。近幾年的研究旨在完善和優(yōu)化該方法，以提高敏感性和特異性。目前TCD在卒中人群中檢測(cè)PFO的敏感性可高達(dá)100%。

4 TCD 診斷 PFO 方法

取10ml注射器2支，其中一支裝9ml鹽水，另外一支為1ml空氣。通過(guò)三通管將兩支注射器相連；將鹽水在兩支注射器間來(lái)回推注，促使空氣進(jìn)入鹽水成為氣泡與鹽水的混合體。最后將氣泡和鹽水存于一支注射器[4]。檢查前令患者練習(xí)Valsalva動(dòng)作要領(lǐng)；在肘前靜脈進(jìn)行激活生理鹽水的注射，注射后10s令患者完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的Valsava動(dòng)作，觀察多普勒頻譜的信號(hào)變化，觀察時(shí)間為90s，重復(fù)上述操作。注射后10s內(nèi)，在任意一側(cè)MCA記錄到1個(gè)以上典型的栓子信號(hào)記為陽(yáng)性。10s后出現(xiàn)栓子或始終未出現(xiàn)栓子信號(hào)記為陰性。產(chǎn)生的氣體栓子信號(hào)的判斷[5]：①短時(shí)程<300mm；②高信號(hào)：信號(hào)比背景信號(hào)強(qiáng)度≥3dB； ③單方向出現(xiàn)在頻譜中；④伴有尖銳的哨音。

5 c-TCD價(jià)值的探討

c-TCD是在常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲檢查顱內(nèi)血管基礎(chǔ)上，經(jīng)肘靜脈注射一定量造影劑，并在注射造影劑后一定時(shí)間內(nèi)讓患者咳嗽或做Valsalva動(dòng)作，使右心房壓力升高，右向左分流量增加，以提高其檢測(cè)的敏感性。與經(jīng)食道心臟超聲造影相比，其診斷右向左分流的敏感性為90%～100%，特異性為65%～76%。雖然Valsalva動(dòng)作可使c-TCD檢查的陽(yáng)性率提高，但實(shí)際操作中，c-TCD檢出敏感性不僅受患者Valsalva動(dòng)作影響還可能受心臟房間隔的形態(tài)以及探測(cè)的血管和注射的微泡數(shù)等多種因素的制約。而且c-TCD檢測(cè)到的右向左分流還可能來(lái)自肺內(nèi)分流，所以需要在操作中僅分析靜脈注入造影劑后頭6個(gè)行動(dòng)周期內(nèi)的微氣泡信號(hào)才有助于提高準(zhǔn)確率，以上諸多原因?qū)е铝烁鲗W(xué)者報(bào)道的c-TCD檢出PFO的靈敏度和特異性不盡相同[6-8]。

雖然TEE是目前診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷PFO的方法中，c-TCD較TEE的準(zhǔn)確率更高，尤其是診斷處于靜止期的右向左分流更為敏感。TEE與c-TCD各自具有優(yōu)缺點(diǎn)[9]。經(jīng)TEE探測(cè)為陰性的患者，TCD可能探測(cè)為陽(yáng)性；而經(jīng)TCD探測(cè)為陰性的患者，TEE則同樣為陰性。TEE為侵入操作，患者進(jìn)行檢查時(shí)需要使用鎮(zhèn)靜劑，不能完成標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，容易產(chǎn)生假陰性。而進(jìn)行c-TCD檢查時(shí)，不需要鎮(zhèn)靜劑，檢查無(wú)痛苦，患者可輕松完成標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，可以實(shí)時(shí)觀察栓子通過(guò)腦動(dòng)脈的情況，是診斷右向左分流的一種理想方法，尤其TCD發(fā)現(xiàn)重度右向左分流方面比TEE更加敏感。

由于c-TCD具有價(jià)格低廉、操作方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查、敏感性較高等特點(diǎn)，TCD 在PFO的診斷中顯現(xiàn)出強(qiáng)人的優(yōu)勢(shì)，所以它已經(jīng)越來(lái)越成為PFO的一線檢查方法[10]。建議臨床遇到隱源性缺血性腦卒中尤其是青年患者或日?；顒?dòng)中出現(xiàn)的反常性栓塞的腦卒中患者，懷疑PFO時(shí)要行c-TCD篩查。

參考文獻(xiàn)：

[1]HaraH，Vimani R，Ladich E.Patent foramen ovale：current pathology[J].pathophysiology and clinical status，2005，46.

[2]Zivanovi（c）Z，Ruzicka-Kaloci S，Jesi（c）.A Paradoxical emboli-clinical importance of transcranial[J].Doppler for detection of patent foramen ovale，2010，63.

[3]黃小欽，樊春秋，華揚(yáng)，等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷腦梗死患者卵圓孔未閉的價(jià)值[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（12）.

[4]高山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：11.

[5]Spencer MP，Thomas G1，Nicholls SC，et a1.Detection of middie cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using ultrasonogvaphy[J].Stroke，1990，21：415-423.

[6]González-Alujas T，Evangelista A，Santamarina E.Diagnosis and quantification of patent foramen ovale.Which is the reference technique？ Simultaneous study with transcranial[J].Doppler，transthoracic and transesophageal echocardiography，2011（02）.

[7]Mangiafico S，Scandura S，Ussia GP.Transesophageal echocardiography and transcranial color [J].Doppler：in dependent or complementary diagnostic tests for cardiologists in the detection of patient foramen ovale，2009（02）.

[8]Lange MC，Zétola VF，de Souza AM.Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening：is there a good correlation with transesophageal echocardiography[J].2008，66（4）：785-789.

[9]Caputi L，Carriero MR，F(xiàn)alcone C.Transcranial Doppler and transesophageal echocardiography：comparison of both techniques and prospective clinical relevance of transcranial Doppler in patent foramen ovale detection[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（5）：343-348.

[10]高山，徐蔚海.TCD檢測(cè)在卵圓孔未閉當(dāng)中的應(yīng)用[J].多普勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用（下），2004，3.

編輯/哈濤