神經(jīng)梅毒的診斷及治療新進展

摘要：神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（TP）侵犯腦膜和（或）腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，臨床表現(xiàn)因侵犯的部位而不同，如侵犯視神經(jīng)則可引起視力下降或失明、語音神經(jīng)則引起語言障礙、甚至還會出現(xiàn)癡呆。由于神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，而且目前缺乏統(tǒng)一的診斷金標準，因此在臨床上極易漏診。本文對關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷和治療的近幾年的相關(guān)文獻進行綜述，希望能增加對于神經(jīng)梅毒的認識，為臨床診斷治療提供幫助。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)梅毒；新進展

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（TP）侵犯腦膜和（或）腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，臨床表現(xiàn)因侵犯的部位而不同，如侵犯視神經(jīng)則可引起視力下降或失明、語音神經(jīng)則引起語言障礙、甚至還會出現(xiàn)癡呆[1]。

1神經(jīng)梅毒的類型

神經(jīng)梅毒的癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特異性，根據(jù)病變侵及的部位以及感染各期的不同，可將神經(jīng)梅毒的癥狀歸納如下：

1.1無癥狀性神經(jīng)梅毒（asymptomatic neurosyphilis） 無癥狀性神經(jīng)梅毒是指具有明確的原發(fā)梅毒感染或血清學梅毒試驗呈陽性反應(yīng)，以及CSF檢查有異常改變，但臨床上尚未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的患者[2]。

1.2腦膜神經(jīng)梅毒 主要為梅毒螺旋體引起軟腦膜炎癥，多見于初染后1～2年內(nèi)，少數(shù)見于感染5年之后。如未經(jīng)治療或治療不充分，未來可能轉(zhuǎn)成主質(zhì)性梅毒如麻痹性癡呆或脊髓癆。易見于青、中年男性。

1.3血管神經(jīng)梅毒（vascular neurosyphilis） 血管神經(jīng)梅毒，多發(fā)病于初染梅毒后5～30年，青年患者發(fā)病距初染間隔時間較中年者為短，并常為青年卒中患者的主要病因之一，一般男性較女性多見。有統(tǒng)計資料血管神經(jīng)梅毒占梅毒患者的3～15%[3]。

1.4麻痹性癡呆（dementia paralytica） 麻痹性癡呆，為梅毒螺旋體進入腦實質(zhì)引起的一種慢性腦膜腦炎。若不及時治療，歷時2～3年患者會死于全身肌肉麻痹。該病多在梅毒感染后的10～15年發(fā)病，多見于早期梅毒未經(jīng)徹底治療者，而且該病的潛伏期較長，多見于30～50歲的男性[4]。

1.5脊髓癆 （tabes dorsalis） 脊髓癆為晚發(fā)的主質(zhì)性神經(jīng)梅毒，它的潛伏期長，平均發(fā)生在梅毒感染后的8～12年。病變選擇性的侵犯脊髓后根及后索并引起變性[5]。

1.6先天性神經(jīng)梅毒 （congenital neurosyphilis） 患有梅毒的母親在妊娠期間，梅毒可經(jīng)由胎盤血循環(huán)而感染胎兒?；加忻范镜哪赣H，若能在最初妊娠4個月得到充分的驅(qū)梅治療，有防止胎兒感染梅毒的可能[6]。

2神經(jīng)梅毒的診斷

神經(jīng)梅毒已經(jīng)嚴重影響了人們的健康，使得患者的生活質(zhì)量明顯下降。由于缺乏特異性，在臨床上對于神經(jīng)梅毒的診斷，經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診，耽誤治療，從而增加了死亡率。在診斷上，需要對患者的臨床表現(xiàn)進行系統(tǒng)而全面的分析，并綜合患者的影像學檢查以及實驗室檢查結(jié)果，對此病做判斷[7]。

2.1血清抗體檢測 因為神經(jīng)梅毒具有一定的隱匿性，在做出臨床診斷時需先行血清學檢查，血清學檢查明確患者有梅毒感染后可行相關(guān)的腦脊液檢查；通過血清學實驗診斷為梅毒，目前主要有非特異性抗體實驗方法及特異性抗體實驗方法。

2.2腦脊液常規(guī)、生化檢查 美國 CDC 制定的神經(jīng)梅毒診斷標準認為：CSF中淋巴細胞≥10×106/L，蛋白量>500mg/L可輔助診斷神經(jīng)梅毒；如果 CSF-VDRL試驗陽性可明確診斷為神經(jīng)梅毒[8]。

2.3 PCR檢測 該法用于神經(jīng)梅毒的檢測已有數(shù)年，雖然這種方法具有較高的敏感性，但陽性結(jié)果并不能區(qū)分TP活性，部分患者可在治療后數(shù)年CSF等其他檢查結(jié)果趨于正常后，PCR檢測仍呈陽性。

2.4腦脊液梅毒特異性IgM抗體 有報道稱19S-IgM-FTA-ABS、IgM-SPHA、IgM-Captia試驗及CSF單克隆IgM測定為診斷神經(jīng)梅毒最特異的方法[9]，但近年來這方面研究相對較少，有待進一步深入探討。

2.5影像學檢查 到目前為止，CT、MRI、PET、SPECT及彩超等影像學檢查手段在神經(jīng)梅毒的診斷中均有應(yīng)用，其中CT和MRI應(yīng)用最多。CT主要用于血管病變的診斷，而MRI可顯示腦實質(zhì)的改變[10]。不同類型的NS有不同的特點，無癥狀NS影像學常無異常；隨著影像學技術(shù)的不斷創(chuàng)新及發(fā)展，今后在神經(jīng)梅毒的診斷方面一定會發(fā)揮更加重要的作用。

3神經(jīng)梅毒的治療

臨床上治療神經(jīng)梅毒，首選藥物是青霉素G，采用該藥物治療，可有效縮小顱內(nèi)病灶，臨床癥狀會慢慢消除。青霉素最低治療血清濃度為0.03μg/ml，最高療效血清濃度為0.1μg/ml。一般認為其治療效果和病期長短有關(guān)，而和青霉素的劑量關(guān)系較小。關(guān)于青霉素治療神經(jīng)梅毒的劑量和用法，根據(jù)1998年美國疾病控制中心及預(yù)防中心推薦治療神經(jīng)梅毒的青霉素用法是：水溶性晶體青霉素G 200～400萬U，靜脈滴注，1次/4h，10～14d，然后繼續(xù)肌肉注射芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，1次/w，共治療3w[12]。需要注意的是在治療過程中有時會出現(xiàn)Jarish-Herxheimer反應(yīng)，表現(xiàn)為在第一次注射青霉素后數(shù)小時到24h內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀，體溫上升，全身不適，梅毒損害加重，內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀惡化，可危及生命，故必要時治療前口服強的松。合并艾滋病要用大劑量青霉素[13]。

在治療的過程中有些患者對青霉素產(chǎn)生過敏，則需要選用紅霉素或者是四環(huán)素治療，可避免不良反應(yīng)。另外，臨床上還有選用頭孢曲松、阿奇霉素這兩種藥物治療神經(jīng)梅毒，但是，由于藥物的特點，除青霉素外其他藥物都難以透過血腦屏障，因此其他藥物的治療所需時間以及使用劑量還需要進一步研究[14]。

4結(jié)論

隨著改革開放以及經(jīng)濟的發(fā)展，近些年來已經(jīng)幾乎絕跡的梅毒又再次出現(xiàn)在人門的視線里，并且發(fā)病的人數(shù)逐年增多。神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也逐年上升，神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)，以及MIR及EGG檢測無特異性，目前神經(jīng)梅毒在臨床上的的誤診率較高，原因有很多，因此這就需要臨床醫(yī)生增強相關(guān)意識，建議沒有明確的原因的神經(jīng)或精神癥的每一位患者都應(yīng)該進行血液RPR與TPPA檢測檢測，當血清學證明了陽性結(jié)果，患者應(yīng)該接受腦脊液檢查，以期及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，減少漏診、誤診的發(fā)生。

參考文獻：

[1]Marra CM，Maxwell CL，Smith SL，eta1.Cerebrospinal fluid abnormalities in patiellts with syphilis；Association with clinical and laboratory features[J].J Infect Dis，2011：189：369-376.

[2]Asemari AM， Bohlega SI， Cupler EJ， et al. Pitfalls in cerebro spinal fluid test for the diagnosis of new rosy philis[J].Saud Med J，2009，22-26.

[3]何明峰，鄧本強.神經(jīng)梅毒的近期研究綜述[J].實用醫(yī)藥雜志，2011（6）：215-218.

[4]石強，黃旭升，黃德暉，等.三例神經(jīng)梅毒的臨床特征與診斷[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，5（10）：53-55.

[5]薛大奇，薛立緯，薛少真，等.梅毒預(yù)防控制問題的思考[J].中國性病學，2013，22：40-45.

[6]王立志，羅偉良，劉武，等.神經(jīng)梅毒臨床及影像學特征分析[J].臨床和試驗醫(yī)學雜志，2012，7（7）：31-33.

[7]Workowski K，Berman S.（2006）Sexually transmitted diseases treatment guidelines[J].MMWR Recomm Rep，2006，55（11）：1-94

[8] 韓燕飛，謝琰臣，陳葵.臨床神經(jīng)病學雜志，2011，24：320-325.

[9] 潘鵬克，蒙仁玖，韋禮華，等.神經(jīng)梅毒的診治研究進展[J].中國醫(yī)學工程，2012，20（5）：234-237.

[10]Delli FS，Mourellou O，Chaidemenos G，et a1[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21：392.

[11]Royle J，Blythe J.Promoting research utilization in nursing：the role of theindividual，orgaization，and environment[J]. Evid Based Nurs，1998，1（1B）：71-72.

[12]吳志華，樊翌明.神經(jīng)梅毒的研究進展與現(xiàn)狀[J].中華皮膚科雜志，2007，37：313-315.

編輯/孫杰