個體化機械通氣撤機方法的臨床觀察

摘要：目的 探討重癥患者機械通氣過程中的撤機方法。方法 回顧27例達撤機標準的重癥患者呼吸機撤離方案，排除外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘等短期機械通氣患者（<48h）。結(jié)果 27例患者中撤機失敗4例，撤機方法包括自主呼吸試驗、SIMV-PS法、PS法及間斷停機法。結(jié)論 重癥患者可因神經(jīng)-肌肉疾病、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、肺殘存功能差、慢性心臟疾病、高齡等因素致撤機困難，臨床需個體化采取多種撤機方法。

關(guān)鍵詞：重癥；機械通氣撤機困難；個體化

現(xiàn)代呼吸支持技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展搶救了許多重癥患者的生命，但機械通氣的應(yīng)用也不可避免帶來許多相關(guān)的并發(fā)癥，因此如何順利撤離呼吸機是每位重癥醫(yī)師在機械通氣開始、維持、撤離的整個過程中必須考慮的問題。所謂撤機過程（也稱為脫機）是指逐漸降低機械通氣水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。對于無基礎(chǔ)肺疾病，短時間機械通氣后病情就明顯緩解的患者，撤機較為簡單且容易成功，而對于許多存在慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)-肌肉疾病、慢性心臟疾病、高齡、嚴重營養(yǎng)不良等的患者，撤機是一個復(fù)雜的、易于反復(fù)的、較困難的過程。本文通過回顧分析2012年9月～2014年9月我科需機械通氣的重癥患者撤機方案，旨在探討重癥患者機械通氣過程中如何順利撤機，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者年齡21～87歲，男18例，女9例，其中外傷性顱腦損傷9例，急性腦血管病6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重5例，閉合性胸部損傷2例，胃穿孔修補術(shù)后、食道癌術(shù)后肺部感染各1例，急性重型胰腺炎1例，擴心病猝死1例，肺栓塞并猝死1例。機械通氣時間2～26d，行氣管切開20例。排除外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘等短期機械通氣患者（<48h）。

1.2呼吸機撤離篩查標準

1.2.1臨床表現(xiàn)評估 適當?shù)目人阅芰?；沒有過多的氣道分泌物；導(dǎo)致患者氣管插管的急性期病情已經(jīng)緩解或明顯改善。

1.2.2客觀測定 ①足夠的氧合（吸入氧濃度≤40%、氧飽和度>90%或氧合指數(shù)≥150 mmHg，呼氣末正壓≤8cmH2O）；②心血管狀況穩(wěn)定（心率<140次/min，收縮壓90～160 mmHg，已停用或僅少量應(yīng)用血管活性藥）；③代謝狀況穩(wěn)定；④適當?shù)姆喂δ埽汉粑l率<35次/min，最大吸氣壓≤-25～-20cmH2O，潮氣量>5ml/kg，肺活量>10ml/kg，呼吸指數(shù)≤105次/（min·L），沒有明顯呼吸性酸中毒；⑤適當?shù)囊庾R狀態(tài)：未用或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當?shù)囊庾R水平或患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定[1]。

1.3脫機失敗標準 當患者首次自主呼吸試驗未通過或患者脫機拔管后48h需再插管即定義為脫機失敗[2]。

2 結(jié)果

27例患者撤機方法分別為：自主呼吸試驗（SBT）脫機20例，間斷停機法5例，SIMV+PS（同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機法2例。達脫機失敗標準4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機措施，最終成功撤機3例；1例因心跳驟停而死亡。

3 討論

機械通氣的原因主要是由于呼吸泵功能絕對或相對減弱，以至于不能滿足呼吸負荷的相對或絕對增加，需要一定的機械通氣輔助才能使呼吸泵功能和呼吸負荷之間達到一種新的平衡。隨著導(dǎo)致呼吸負荷的各種因素被逐步解除或明顯改善，患者的呼吸能力又足以克服呼吸阻力，獨立完成自主呼吸，就不再需要機械通氣，此時就應(yīng)考慮盡早撤機。常用撤機法包括：直接停機、T管法、間斷停機法、SIMV（同步間歇指令通氣）法、PS（壓力支持）法、SIMV+PS法，目前比較推崇的是自主呼吸試驗。Esteban等對546例患者研究顯示，有84%耐受SBT的患者撤機成功。其它研究也證實了能耐受SBT的患者撤機成功率在96%～77%[3]。對于長期機械通氣（一般指21d以上）的患者，通過SBT判斷撤機的準確度較差，因為患者常存在呼吸肌廢用性萎縮和肌無力 ，特別是耐力下降更為顯著，即使通過SBT，撤機后維持自主呼吸的時間可能也較短。此時強化呼吸肌肌力和耐力鍛煉則更有利于撤機成功[4]。外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘、藥物、電解質(zhì)紊亂等短期機械通氣患者（<48h），致機械通氣因素多為一過性異常，經(jīng)適當處理后多會迅速改善，比較容易脫機。因此我科對于機械通氣時間長、可能合并呼吸肌無力、呼吸肌萎縮的患者采取個體化撤機方案，而不是單純依據(jù)自主呼吸試驗；因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、估計短期（1w）不能撤離呼吸機的患者，選擇行氣管切開，當達到脫機標準時采取保留氣管套管脫機法。27例患者中通過自主呼吸試驗（SBT）脫機20例，間斷停機法5例，SIMV+PS（同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機法2例。

達上述脫機失敗標準4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機措施，最終成功撤機3例；1例因心跳驟停而死亡。其中2例均存在基礎(chǔ)肺疾病及氣道阻塞性疾病，導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生和加重的因素主要是感染、氣道阻塞、呼吸機疲勞、營養(yǎng)不良，這些因素多共同作用，處理較困難。即使完全控制誘發(fā)因素，肺功能也不能恢復(fù)正常，甚至達不到基礎(chǔ)水平，容易發(fā)生呼吸機依耐和撤機困難。針對這些病理生理特點，在積極改善心肺功能、消除誘發(fā)因素、合理營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上，分別采用壓力支持自主呼吸模式加間斷停機措施，強化呼吸肌肌力和耐力鍛煉最終均成功撤機。1例2次因心力衰竭、嚴重心律失常人導(dǎo)致撤機失敗。分析其原因如下：嚴重顱腦損傷、顱內(nèi)高壓等腦部疾病致心肌缺血缺氧、心律失常等繼發(fā)性心臟損傷；腦部疾病引起自主神經(jīng)功能失調(diào)，對心臟的控制與調(diào)節(jié)會發(fā)生紊亂；老年患者心臟代償功能減退；電解質(zhì)紊亂；原有心功能不全者撤離呼吸機后可因前后負荷增加致心衰加重。本例患者在積極治療原發(fā)病、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂基礎(chǔ)上逐漸降低呼吸機支持壓力、頻率，采用壓力支持加自主呼吸法最終逐漸脫機。因心跳驟停而死亡者，分析主要原因在于痰栓形成嚴重阻塞氣道。

預(yù)測撤機成功的標準較多，主要包括一般情況、動脈血氣、氣道閉合壓、最大吸氣壓、肺活量、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、呼吸指數(shù)等。上述單一指標都有較高的預(yù)測成功率，也有不同的失敗率，事實上不同疾病和不同個體之間都有一定的差異，用單一指標預(yù)測所有疾病是不科學(xué)的，也是不現(xiàn)實的，故掌握撤機原則很重要。撤機原則為：原發(fā)病或誘發(fā)因素基本控制或明顯改善，生命體征穩(wěn)定，有合適的中樞興奮性，有一定的呼吸機肌力量和耐力，低濃度吸氧條件下動脈血氣基本穩(wěn)定，氧分壓≥60 mmHg，pH>7.3。其中低濃度吸氧條件下，患者能較穩(wěn)定自主呼吸2h，動脈血氣基本穩(wěn)定，說明患者呼吸反射各個部位的功能皆足以維持自主呼吸，可撤機。撤機是呼吸機的逐漸撤離過程，也是呼吸肌力量和耐力逐漸鍛煉的過程。由于呼吸是一種持續(xù)的呼吸肌運動過程，故撤機過程應(yīng)有適當?shù)暮粑∮?xùn)練計劃。為達到最佳效果，呼吸肌訓(xùn)練應(yīng)該有適當?shù)姆N類、強度、時間和計劃。①使患者在適當?shù)暮粑摵苫A(chǔ)上呼吸，出現(xiàn)輕微的疲勞感即終止呼吸肌鍛煉；②通過增加呼吸負荷或增加停機時間，逐漸增大呼吸肌訓(xùn)練的強度；③由于每次呼吸肌訓(xùn)練效果是短暫的，故應(yīng)保持一個漸進性過程，以維持呼吸肌訓(xùn)練效果。我們常用的撤機方案中除自主呼吸試驗外，其它撤機方案均可滿足逐漸鍛煉呼吸肌力量和耐力效果。因此在掌握脫機原則前提下，針對影響撤機的病理和病理生理因素，結(jié)合患者實際臨床表現(xiàn)，個體化采用多種撤機方案，方能確保成功撤離呼吸機，減少并發(fā)癥發(fā)生，更好發(fā)揮機械通氣的治療優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]朱蕾.機械通氣[M].3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012，6：292.

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[3]Esteban A，Alia I，Gordo F，et al.Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-Tube or pressure support ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，156：459-465.

[4]朱蕾.機械通氣[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012，6：291.

編輯/成森