髕股關(guān)節(jié)炎III期的治療

摘要：目的 髕股關(guān)節(jié)炎III期的采用手術(shù)治療方法，提高治療效果。方法 采用髕骨部分切除，股骨髁骨贅清除，加強(qiáng)股四頭肌肌力，治療III期的髕股關(guān)節(jié)炎。結(jié)果 治療髕股關(guān)節(jié)炎III期10例12膝，隨訪8例10膝。臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常。結(jié)論 操作簡(jiǎn)單、效果確實(shí)。

關(guān)鍵詞：髕股關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)炎；手術(shù)

髕股關(guān)節(jié)炎是一種常見疾病，是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，以女性多見。臨床上按[1]X線分為4級(jí)：1級(jí)，關(guān)節(jié)間隙變窄接近3mm；2級(jí)，關(guān)節(jié)間隙<3mm，沒有骨性接觸；3級(jí)，小于 關(guān)節(jié)面1/4的骨性接觸；4級(jí)，整個(gè)關(guān)節(jié)面的骨性接觸。按病因[2]分4期；I～I(xiàn)I期髕股關(guān)節(jié)面的軟骨水腫、軟化，出現(xiàn)軟骨面\"蟹肉\"樣變；III～I(xiàn)V期軟骨脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化。目前髕股關(guān)節(jié)炎治療有多種手術(shù)方式，但由于各種原因沒有普及。筆者嘗試應(yīng)用髕骨骨贅切除和膝關(guān)節(jié)外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)重疊緊縮縫合術(shù)和加強(qiáng)伸膝肌力，改善伸膝功能，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 髕股關(guān)節(jié)炎III期8例10膝，皆為女性。年齡為45～57歲，平均年齡51歲，臨床表現(xiàn)為膝前疼痛，上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均導(dǎo)致疼痛加劇，并可聽到摩擦音，時(shí)有骨性絞鎖現(xiàn)象。股四頭肌不同程度萎縮；Q角增大，X線片示髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生間隙明顯變窄。

1.2方法 硬膜外麻醉，氣囊止血帶下操作[3]。于髕骨上緣1cm至脛骨結(jié)節(jié)做切口。在屈膝狀態(tài)下切開皮膚，以便皮下組織翻向兩側(cè)而增加顯露。選內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路。沿股四頭肌肌腱向近端延伸支持帶切口，保留股內(nèi)側(cè)肌肌腱3～4mm以備術(shù)畢縫合。于髕骨內(nèi)側(cè)沿髕腱內(nèi)緣向下延長(zhǎng)切口3～4cm，至脛骨的前內(nèi)側(cè)面。切開關(guān)節(jié)腔。伸膝將髕骨向外翻轉(zhuǎn)，顯露整個(gè)髕股關(guān)節(jié)面，部分切除髕下脂肪墊。清除骨贅。加行膝關(guān)節(jié)外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)重疊緊縮縫合術(shù)作為輔助手術(shù)。根據(jù)Cooper等描述，從髕骨邊緣開始，股內(nèi)側(cè)肌有一個(gè)4.5cm長(zhǎng)的安全區(qū)。該入路保留了營(yíng)養(yǎng)髕骨和股四頭肌肌腱的膝上動(dòng)脈。放置引流管，沖洗傷口。膝關(guān)節(jié)屈曲40°縫合皮下組織與皮膚，有利于皮瓣對(duì)合。術(shù)后選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭及主動(dòng)股四頭肌鍛煉使肌力增強(qiáng)，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。

2 結(jié)果

III期髕股關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療10例。8例隨訪，平均2年。股四頭肌肌力IV～I(xiàn)V+級(jí)，較術(shù)前增加2級(jí)，步行耐量明顯增高，上下樓梯時(shí)易感疲勞現(xiàn)象明顯消失，能很好完成最后10°～15°的伸膝活動(dòng)。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)炎除Q角異常的解剖因素外，創(chuàng)傷和勞損是其重要原因。該手術(shù)的適應(yīng)證為：①伸膝結(jié)構(gòu)正常，同時(shí)股骨滑車正常的嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎；②髕骨形態(tài)正常，但有嚴(yán)重的髕骨軟化；③患者年齡較輕。 III期髕股關(guān)節(jié)炎的治療機(jī)理 髕骨切除后的生物力學(xué) 從生物力學(xué)上分析髕骨增加了股四頭肌力臂，即增強(qiáng)了股四頭肌伸膝力量，膝伸直位，髕腱到股骨下端膝運(yùn)動(dòng)軸心的垂直距離約6cm，髕骨切除后該段距離降為4cm，大約削減了股四頭肌肌力的30%，為抵抗地心引力而屈膝位伸膝時(shí)，所需肌力增加了15%～20%。而髕骨切除后常合并股四頭肌萎縮進(jìn)一步減弱肌力。因此，不能充分完成最后10°～15°的伸膝，為了伸膝必須增加股四頭肌肌力。從髖，膝伸直位到髕屈曲，外展，外旋，膝屈曲位，縫匠肌長(zhǎng)度減少 約35%，成人可達(dá)15cm以上。因此移位后的縫匠肌可以完全適應(yīng)這樣的伸縮幅度，能很好完成主動(dòng)伸膝功能，這是本手術(shù)的解剖學(xué)，組織學(xué)基礎(chǔ)。Post等[4]認(rèn)為髕骨的對(duì)位不良其實(shí)是力的對(duì)位不良，因此在疾病的治療過(guò)程中一定要全面平衡力的作用。

關(guān)節(jié)軟骨壞死與所受到的不正常壓力負(fù)荷的大小成正比，而局部軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力則與病變程度及所受壓力大小成反比。揭示了晚期病例對(duì)一些非手術(shù)療法無(wú)效或療效不持久的原因。

關(guān)節(jié)軟骨壞死與所受到的不正常壓力負(fù)荷的大小成正比，而局部軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力則與病變程度及所受壓力大小成反比。晚期軟骨結(jié)構(gòu)遭到完全破壞，無(wú)自身修復(fù)能力。該病癥狀早期常不嚴(yán)重，常被醫(yī)生忽視或誤診。

選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭使肌力增強(qiáng)，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。髕骨軟化癥患者存在不同程度的股四頭肌內(nèi)側(cè)頭力弱。選擇性電刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭使肌力增強(qiáng)，可緩解癥狀及矯治髕骨半脫位。人工髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，從理論上說(shuō)是完全可行的，但在中國(guó)西部地區(qū)未開展。黃志峰等[5]認(rèn)為對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者，不置換和置換髕骨臨床效果相當(dāng)，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯區(qū)別。該病病變?cè)隗x股關(guān)節(jié)，而脛股關(guān)節(jié)面仍然完好，若行全膝表面置換則患者犧牲太大。本手術(shù)可延緩做全膝置換的時(shí)間，畢竟假體的壽命只有15年左右。符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)原則。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉繼軍，武琪，王永貴，等.髕股關(guān)節(jié)炎診斷及治療的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2013，2：90-92.

[2]葉啟彬，吳志宏，王以朋.髕骨軟化癥的病因診斷和治療探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2001：182-183.

[3]王巖.主譯坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社，2009：217-218.

[4]Post WR，Teltge R[J].Anus A.clin sports med，2002，21（3）：521.

[5]黃志峰，翁習(xí)生，邱貴興，等.髕骨置換與否對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換效果的影響[J].實(shí)用骨科雜志， 2007，8：449-452.

編輯/哈濤