面神經(jīng)監(jiān)測下82例聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療體會

摘要：目的 分析面神經(jīng)監(jiān)測下顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的方法與臨床療效。方法 對2012年1月～2013年6月浙醫(yī)二院神經(jīng)外科收治的82例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用側(cè)俯臥位枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下切除腫瘤，術(shù)中行面神經(jīng)監(jiān)測。結(jié)果 本組82例患者中，影像學(xué)顯示71例腫瘤全切除，11例次全切除，81例面神經(jīng)解剖保留，所有患者康復(fù)出院。隨訪1年，79例面神經(jīng)功能保留，復(fù)查MRI無復(fù)發(fā)。結(jié)論 顯微外科手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤可以有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，療效肯定，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測對于保留面神經(jīng)功能有重要意義。

關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤；顯微外科；面神經(jīng)監(jiān)測

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，是橋腦小腦角區(qū)最常見良性腫瘤，占該區(qū)腫瘤的80%～95%[1]。手術(shù)是主要治療方法。近年來，隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，全切聽神經(jīng)瘤并保留面神經(jīng)功能成為可能[1]。我科從2012年1月～2013年6月在面神經(jīng)監(jiān)測下共行82例聽神經(jīng)瘤手術(shù)，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 82例聽神經(jīng)瘤患者，男61例，女21例，年齡21～72歲，平均（47.3±5.8）歲，病程3個月～9.5年，平均（2.9±0.8）年。

臨床表現(xiàn)：聽力減退與喪失67例，耳鳴23例；面癱15例，面部麻木6例；頭痛、嘔吐20例；眩暈、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等前庭功能障礙29例，其中眼球震顫17例。

影像學(xué)：均行CT平掃及MRI增強掃描。CT表現(xiàn)為低密度為主的混雜密度影，75例內(nèi)聽道擴(kuò)大，27例合并幕上腦積水。MRI掃描T1加權(quán)顯示低或等信號，T2加權(quán)顯示高信號，強化不均，43例囊變。腫瘤的最大徑平均（3.6±1.2）cm。

1.2方法 取枕下乙狀竇后入路，面神經(jīng)監(jiān)測記錄電極置于患側(cè)口輪匝肌上，參考電極固定在上肢手腕處。乳突后緣6～7cm直切口，星點后內(nèi)側(cè)鉆孔，形成直徑3～4cm骨窗，上達(dá)橫竇下緣，外達(dá)乙狀竇后緣?；⌒渭糸_硬膜并翻向外上方，打開枕大池。顯微鏡下伸入腦壓板牽開小腦半球，打開橋小腦角池。沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤周圍神經(jīng)、血管，切開腫瘤包膜后瘤內(nèi)分塊切除腫瘤。應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測儀對面神經(jīng)進(jìn)行電刺激，仔細(xì)尋找剝離面神經(jīng)，完整切除腫瘤。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 術(shù)后48h內(nèi)行MRI增強檢查，71例全切，占86.6%，11例次全切，占13.4%，術(shù)中23例聽神經(jīng)解剖保留，占28.0%。隨訪1年，復(fù)查MRI所有患者無復(fù)發(fā)。

2.2面神經(jīng)功能 81例面神經(jīng)解剖保留，術(shù)后3個月79例不同程度功能保留。采用H-B面神經(jīng)功能分級法評估面神經(jīng)功能，I級73例，占89.0%；Ⅱ級6例，占7.3%；Ⅲ級3例，占3.7%；Ⅳ級3例，占3.7%。

2.3并發(fā)癥 13例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例術(shù)區(qū)出血，再次手術(shù)清除血腫，占2.4%；3例眼瞼閉合不全，占3.7%。7例腦脊液漏，其中2例顱內(nèi)感染，予腰大池置管引流、抗感染治療后痊愈，占8.5%。無死亡病例。

3 討論

3.1聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)鞘細(xì)胞，除與面神經(jīng)密切相關(guān)外，向上與三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、小腦上動脈相鄰，向下與后組顱神經(jīng)及小腦前下、后下動脈相鄰，向前與外展神經(jīng)及基底動脈相鄰，內(nèi)側(cè)緊鄰腦干，手術(shù)難度較大[2]。

3.2枕下乙狀竇后入路可通過顱內(nèi)自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū)，使腫瘤及周圍重要的神經(jīng)血管充分暴露，利于手術(shù)操作，是目前最常用入路[1]。聽神經(jīng)瘤生長在蛛網(wǎng)膜外，應(yīng)在蛛網(wǎng)膜間隙分離。分離腫瘤與腦干粘連時要嚴(yán)密監(jiān)測腦干反應(yīng)，反應(yīng)較大要停止操作。面神經(jīng)損傷是聽神經(jīng)瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，面神經(jīng)最常見位于腫瘤的前側(cè)，而背側(cè)走行較少[3]，術(shù)中盡量保留面神經(jīng)血供。在保留面神經(jīng)功能的前提下盡可能全切腫瘤，不能以犧牲面神經(jīng)來換取腫瘤全切[3]。

3.3目前，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的解剖保留率可達(dá)90%以上，在面神經(jīng)監(jiān)測下術(shù)后面神經(jīng)功能保留率可達(dá)80%以上[4]。因電刺激本身也會對面神經(jīng)造成一定損傷，應(yīng)盡量減少不必要的刺激[5]。此外，面神經(jīng)的保留還與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤越大，面神經(jīng)受牽拉變長、變薄、變細(xì)越厲害，甚至呈膜狀，與腫瘤包膜及蛛網(wǎng)膜緊密粘連，難以分辨清楚[4]，即使在面神經(jīng)監(jiān)測下手術(shù)，也難免造成損傷，保留率較低[4]。

3.4總之，熟悉橋小腦角區(qū)解剖，豐富的手術(shù)經(jīng)驗，熟練的手術(shù)技巧，輔以電生理監(jiān)測及其他顯微外科器械，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤